TCRは特殊技術？いえ、原理は普通の手術と同じ。
実はちゃんと理解しコツさえわかれば、何も難しい手術ではない。
抽象化すれば、安全マージンを取りながら、剥離し、切るだけ。
ただ、大きな大きな違いが一つあります。
それは・・・
手が一本であること。
まさに一本槍。これで戦えるのか・・・？
大丈夫！
今回、技術認定73/80で合格した私の秘伝のコツを全てごっそりお伝えする。
（お一人の審査員からはありがたいことに文句なしの満点とのコメントをいただきました。）
TCRをここまで詳しく言語化した記事は他にないはず。ぜひお見逃しなく。
この記事でわかること
・TCRにおける第一歩「めくる（剥離）」の考え方
・MPC（Myoma Pseudo-Capsule：筋腫偽被膜）の大切さ
・子宮穿孔を防ぐための必須テクニック。
TCRの概要と”めくる、削る、引っ張る”
平面模式図がこちら。子宮に筋腫核がある様子
赤丸を核出することが子宮鏡下子宮筋腫核出術となる
そしてTCRの手順は以下に集約される
TCRの順番
1めくる（剥離）
2削る（回収）
3引っ張るあるいは収縮させる（テンションをかける）
核出が終わるまで1に戻る
1めくる（剥離）
まずは、切開を入れることからTCRが始まる
「切開を入れて、筋腫の層を同定する。その後、筋腫に沿って核出していく。」
ここができれば手術成功が約束された様なもの。
手順としては、筋腫を包む皮の部分（子宮内膜および筋層）を切開して筋腫の層にたどり着く
そして、みんな大好き、あわあわの層(Fascia)があるのでそこを剥離していけばいい。
ここを子宮鏡界隈ではMPC（Myoma Pseudo-Capsule（筋腫偽被膜））と言う。
MPC = Myoma Pseudo-Capsule（筋腫偽被膜）とは
筋腫を取り巻く薄い“偽被膜”で、平滑筋・膠原線維に神経血管束が走る層。ここを温存して偽被膜内（avascular plane）で剥離する「intracapsular myomectomy」が推奨
・なぜ重要？
出血を抑える：偽被膜内を進むと出血が少ない。Taylor & Francis Online
治癒と妊孕性に良い：偽被膜を損傷すると神経ペプチド・神経線維が減少し筋層治癒が不良になりうるため、温存が望ましい。PubMed,EJOG
合併症が少ない：偽被膜を温存した核出は治癒促進や合併症の低減と関連。Academic Oxford
子宮鏡は超超超超絶近接視野、そして水を灌流しながら手術を行うことから見えてくるクリニカルアナトミー（術中にわかる解剖）だと個人的に思っている。
このMPCの層の一番筋腫の核側を剥離することでなるべくMPCを温存でき、患者さんに取って良いはず。
MPCの層の同定方法
もう少し詳しく説明すると、MPCの層を見つけることが第一段階の目的となる
①カットで内膜を切開。そして内膜、MPC、筋腫との境を探す。
基本的に切開し、内膜と筋腫の間に電極を滑り込ませれば良い。
まとめるとこんな感じ
ちなみに、わかりにくい時は筋腫ごと切ってしまっていい。
LMの時に子宮筋層を切る時に筋腫まで切開を深くすることで境を明瞭にするような感じです
②層を見つけるために、押せ！！硬い筋腫核と、柔らかい筋層があり間の層を見つけるのは簡単です。
適切なテンションをかけることで綺麗な層に入ることができる。
他の手術とまったく同じ。
手が一本なだけ。
この時、絶対にしてはいけないことがある。
それは、
子宮の層を押すこと。
え、どうゆうことでしょう。
忘れてはいけない！TCR特有の大きな合併症がある。
わかるだろうか？
そう。子宮穿孔！！！！！
これは基本的に筋層を奥に突き刺すことで生じる。特に剥離部位が奥に行けば行くほど危ない。
じゃあどうすればいいの？
答えは・・・筋腫を押せ！！！
筋腫を押しても子宮穿孔はしない。筋腫をぐいぐい押して境を見つけると光が見えてくるのだ。
これでMPCの層が出たはず。思ったより簡単！
①内膜を筋腫が見えるまでカットする
②筋腫を押してMPCの層を見つける
MPCの層の剥離 方向は“輪”を守れ
次のステップは見つけたMPCの層に沿った剥離。MPCに忍びこませた電極で剥離を進めていく。
この時、絶対にしてはいけないことがある。
それは、”奥に向かって剥離”を行ってMPCの層を進むこと。
え、どういうころ・・？（デジャブ・・・？）
絶対に避けるべき、TCR特有の大きな合併症があった。
なんだろうか・・・？
そう。
子宮穿孔！！
基本的に子宮穿孔は奥に突き刺すことで生じる。特に剥離部位が奥に行けば行くほど危ない。（大切なので2度言いました）
じゃあどうすればいいの？
答えは・・・リング状に剥離する。
日本人大好き、和（輪）を乱さないことが大切。（題名回収）
こちらのイメージ図をご覧いただきたい
剥離を進める時に、なるべく浅く広くを意識して操作を行う。
ぐるぐる筋腫をなぞるようにリング状に剥離していく。この時に大切なのは、輪を乱さないこと。一部深くいくとそれだけ一部にテンションがかかり穿孔のリスクが高まる。
視点を変えてみると、以下のようにみえる
決して一部分を深くやってはいけない！！輪を乱さない。これがなにより大切。
広く浅くを意識して剥離していってください。
今回はめくる方法（MPCの同定と剥離）について解説しました。次回は削る（回収）について、そのタイミング、やり方について解説します。どうぞお楽しみに。
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問題
TCRにおけるMPCの剥離で最も重要なことはどれでしょうか？
A. 奥に向かって一気に剥離を進める
B. 子宮を強く押して境界を探す
C. 筋腫を押して層を同定する
D. 一部を深く剥離してから広げる
解答
C. 筋腫を押して層を同定する
解説
子宮穿孔の多くは「奥に突き進む操作」で起こります。そのため、子宮を押すのではなく「筋腫を押す」ことでMPCとの境界を安全に見つけるのが基本です。さらに剥離はリング状に均等に行うことで、テンションを分散させて安全性を高めます。