タグ: 視野展開

手術中、「もう1本手があったらなぁ」と思ったこと、ありませんか？
そしてきっと、その手は「右手」ではないでしょうか？

ずっと手術を見ていた私が見つけた、うまくいっている執刀者とうまくいっていない執刀者の違いがあります。

なんとなく展開がうまくいかないと悩んでいる方、後輩指導の言語化に困っている方、さらにうまくなりたい方は必見です。

この記事でわかること：
・手術における“展開”の決定的コツ
・視野が崩れない助手の使い方
・なぜ「右手」を渡すのが正解なのか？

展開は「右手を渡す」が正解

なぜ展開するのか

それは剥離や凝固切開を行うためです。

広間膜の腹膜を持ち上げることで広間膜腔が広がり、あわあわや毛細血管が見え、奥にある尿管や子宮動脈を見つけていくのです。

つまり、触りたい腔を作り、その奥を操作するわけです

絶対ルール

展開で迷ったら、まずこのルールを思い出してください。

「両手で開いて、右手を助手に渡す」

つまり、両手の鉗子で展開したのち、右手の鉗子で持っていた部分を持ってもらう。これだけで視野の安定度がぐんと上がります。

なぜ左手鉗子側じゃダメなのか？理由は単純です。

左手鉗子側を渡してしまうと視野が崩れてしまうからです。

展開後にやることは、右手で操作をします。

上記の通り触りたい腔を作り、その奥を操作するため、両手で触りたい腔を作り、その奥を右手で操作するため、右手をフリーにする必要があり右手の組織を助手に持たせるといい訳です。

ポテチ袋に学ぶ展開術

イメージがしにくい時はポテチ袋を考えてください。

みなさん、ポテチ好きですよね。どのように中のポテトを食べますか？

袋を開けて食べますよね。

これをもう少し解像度を上げてみましょう。

両手で袋を開け、右手を離してポテチを取るということができます。

普通に持ってもいいのですが、この時に、袋をうごかざすにポテチを取り出すにはどうすればいいでしょうか。右手を離すので右手の袋の端を固定する必要がありますよね。

ではここで助手を呼びましょう笑

あなたが助手と一緒にポテチの袋を開けて右手でポテチを取るとします。

まず、両手で袋を開けますよね？
このとき、どちらの手の端を助手に持たせますか？

右手ですよね。

なぜなら、左手で持っていても、結局は右手で中身を取るからです。

手術もまったく同じで、「開いた後、右手で奥を操作する」という行動が前提になります。

だからこそ、右手側を助手に任せれば、自分は左手で手前を持ちつつ、視野を保ったまま右手で自在に動けるのです。

ミリ単位の配慮が、術者の未来をつくる

こうした細やかな展開の工夫は、術者としての信頼を積み上げる土台となります。

助手に「この人の視野は崩れないな」と思ってもらえたらしめたもの。

「先生の展開綺麗ですよね」と言われたら、もう勝ちです。

たった一つの意識が、手術の質を左右することもあります。

だからこそ、両手で展開し、右手を助手に預ける。この原理原則を、明日からでもぜひ実践してみてください。

まとめ

手術の展開で迷ったときは、まずポテチの袋を思い出してください。
両手で開いて、右手を助手に渡す。それだけで視野は安定し、動線はシンプルになります。
展開がうまくいけば、術者の動きもスムーズに、術野も美しく保たれます。

助手とのコンビネーションが決まる瞬間――それは、小さな工夫の積み重ねから。
次の手術からぜひ、「その手、右手でお願いします」と心で唱えてみてください。

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問題

手術中の展開操作において、「右手を助手に渡す」ことの主な利点はどれか？

A. 視野を助手にまかせきれるから
B. 左手でより繊細な操作ができるから
C.術野が崩れることなく術者が右手で奥を操作しやすくなるから
D. 助手が操作の主導権を持つことになるから

解答：C
解説：術者は通常、右手で奥を操作する。そのため、右手の持ち位置を助手に預けることで視野が崩れず、術者の操作性も保たれる。左手を渡すと、持ち替えなどで視野が不安定になるリスクがある。

手術中、「あと一本、手があればなあ…」と嘆いたことはありませんか？

とくに婦人科の腹腔鏡手術では、その嘆きがデフォルトです。でも実は、そこにこそ“職人技”が光るのです。

この記事でわかること
・外科における「三角形」の基本構造
・婦人科手術における手数の違いとその意味
・“子宮の押し上げ”がなぜ重要なのか

外科の術野展開では「三角形」が基本形

一般外科では、腹腔鏡手術の展開において「三角形を作る」ことが鉄則です。「面を作る」と言われることもあります。

これは、助手の固定が2点を取りで構造物を安定させる。術者が操作することで、テンションを処理したい組織にかける。
テンションを幅広く適切にかけることができ、物理的にも安定性が高く、手術視野を保ちやすい。

そのために、ポートは5つが標準装備。術者が2本、助手が2本の鉗子を持ち、加えてカメラのポートがあります。

面と線、処理範囲が大きく違う

面を作れると、下のような大きな三角形の範囲にテンションをかけることができます。

そのため持ち替えが少なく、場を安定させたまま広く処理ができます。

一方で、2点の線の展開だと幅がなく、持ち替えがかなり多くなります。

なるべく、面を作るように展開ができると視野展開が綺麗に安定し、手術が綺麗にできるのです。

婦人科？基本は「4ポート」

婦人科の腹腔鏡手術はというと、基本は4ポートですよね。
術者が両手で2本の鉗子を持ち、助手はカメラともう1本の鉗子。
つまり、助手は原則「1本しか」鉗子を持てません。

つまり、「2点保持」が原理的に難しい。
外科的には禁断の「二角形」…安定性に欠けます。

ここで多くの術者が呟くのです。「もっと、子宮をうまいこともってくれ…！」

その一手、「子宮の操作」を侮るな

実はこの子宮操作こそ、婦人科における影のMVP。
たとえば、骨盤内で子宮を押し上げるだけで、視野は劇的に改善します。
腹腔鏡の世界では、視野の確保が手術そのもの。

子宮操作ができるだけで、靭帯の切離、血管の処理、尿管剥離まで、すべてが滑らかになります。

面で展開できると、処理範囲が広く取れるので、持ち替えが劇的に少なくなります。

私の知人の若手医師も、最初は「視野が取れない」と苦戦していました。

ところがある日、ベテランの指導医に「マニピュレーターの押し上げが足りない」と一言アドバイスされ、次の手術では劇的に安定。助手の手がもう1本生えたようだと感動していました。

子宮は固定臓器

外科と比較しましたが、外科は腸間膜の脂肪同士の剥離など、可動性がよく柔らかい組織を相手にします。

一方で産婦人科は骨盤内臓器なので可動性が悪い。よく言えば固定がされている。

つまり、固定されている部分を一つの手として考えることができます。

※左上の助手が子宮に変わっています。

練習問題

術中常に、どの面で展開ができているか考えながら手術を行うと確実に上達します。
たとえば以下の左広間膜腔の展開の場面だとどうなりますか？

答えはこうなります。

助手の手はもはや消えました。

骨盤と子宮マニュピレーションで広間膜後葉という面ができ、執刀医の左手が前葉を持ち上げることで、綺麗な三角形ができているのがわかります。

本当に子宮のマニュピレーションは大事ですよね。

まとめ

婦人科手術では、ポートの数が少なく、「三角形」を作るには工夫が必要です。その中で「子宮の操作」は、視野確保と展開を助ける非常に有効な戦術です。

子宮マニピュレーターを駆使することで、助手の手が一つ増えたような効果が得られます。

このような工夫と解説を今後もブログで紹介していきますので、X（https://x.com/gossogyne）での更新もチェックしてみてくださいね！

問題

婦人科腹腔鏡手術で「子宮の操作」が重要とされる理由として最も適切なものはどれか？

A. 子宮が硬くて動かないから
B. マニピュレーターを使うと手術が自動化されるから
C. ポート数が少なく、助手の鉗子が1本しか使えないため
D. 子宮の押し下げによって視野が悪くなるから

解答：C
解説：婦人科の腹腔鏡手術では、基本的に4ポートで助手が持てる鉗子が1本のみ。視野の安定性に欠けるため、子宮を押し上げることで補助的な「もう一本の手」として活用される。これは視野確保と術野の展開において極めて重要である。

今回は、術野展開で気をつけるべきたった2つの原理原則について解説していきます。

まず、術野展開について述べる前に、手術で絶対に欠かしてはダメなこと

それは、愚直に安全に手術を終了することです。

そんなの当たり前だと思いますよね。では、毎回毎回ちゃんとめんどくさがらずにできてますか？
一度失敗して、修正しても少し経ったらまた同じ失敗を繰り返す。そんなこと起きてませんか？

術野展開は手術の安全性を担保するための一番大切な要素です。
前立ちが変わると手術がうまくいかなくなったりしませんか？それを前立ちのせいにしていませんか？

術野展開も含めて全て自分の責任です。その術野展開を理解するには根本であるたった2つの原理原則がわかれば大丈夫です。

対象としては初心者〜中級者がメインですが、上級者でもこの二つに場合分けできている人は少ないでしょう。必見です。では早速いきましょう。

術野展開で気をつけるべきたった2つの原理原則

術野展開で求められている目標はたった二つに絞ることができます。

①見たい組織を見れるようにする
②処理したいしたい組織を処理できるようにする

細かく見ていきましょう

①見たい組織を見れるようにする

視野の展開なのでこちらはすごく理解が簡単だと思います。

例えば、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（TLH）において仙骨子宮靱帯（ザクロ）の処理をする場面になったとします。

この時、ザクロは子宮の頸部後面についているので
子宮を上げる→腸をどけることで見ることが可能になります。

あたりまえ体操ぐらいあたりまえですね。

②処理したいしたい組織を処理できるようにする

①の見れるようにするというのは簡単でしたが、②の処理したい組織を処理できるようにするというのは少し難しいです。

観察するだけなら、目の前のものをどけるだけで良かったです。
しかし、ここに”処理をする”ための展開となると難しくなります。つまり、処理ができる空間、角度とテンションを取る必要が出てきます。

特に、腹腔鏡での手術ではポートの位置が決まっており、また鉗子も真っ直ぐなので組織を動かして処理できる角度を作らないといけません。

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（TLH）での仙骨子宮靱帯（ザクロ）の処理

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（TLH）において仙骨子宮靱帯（ザクロ）の処理をする時を考えてみましょう。

観察するだけなら、子宮をあげて腸をどけるだけで良かったです。
しかし、ここに”処理をする”ための展開となると難しくなります。つまり、把持ができる角度とテンションを取る必要が出てきます。

ザクロの処理では、前屈（アンテ）させたマニュピレーターの角で引っ掛けてテンションをかけた上で、鉗子が掴みやすい角度になるように動かす必要があります。

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（TLH）での広間膜腹膜の切開

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（TLH）において広間膜腹膜前葉の切開をする時を考えてみましょう。

観察するだけなら特に何もしなくて良いです。まぁヘッドダウンして腸をどかしたり、後屈の子宮を真っ直ぐにする必要はあるかもしれません。

実際切開するには子宮を押し込み、腹膜を程よくいい場所に持ち上げる必要があります。これは、処理するためには角度とテンションが必要だからです。

例えば、TLHにおいて腹膜を切開する時に腹膜は右手の鉗子と垂直に当たるように上に引っ引っ張ります。例えば、変に奥に引っ張ると切開する角度が取れません。

そして引っ張り具合としては、細い血管が切れないぐらいのテンションでぐっと引っ張ります。テンションをかけないと綺麗に切開できません。

よくあるミスや注意点

よくあるミスや注意点として、

見えているが、処理できる展開ではない

ということがよくあります。引っ張る向きが悪かったり、引っ張り方が甘かったりします。

・見えているのにうまくいかない時
処理できる展開を目指して、鉗子の方向を確認して処理しやすい方向考えて展開してみましょう！

・チェックポイント
そもそも子宮の向きは合っているか
子宮は捻れていないか
いつもと違う場所に腫瘍がないか
ポート配置的に手が入らない位置ではないか
力はしっかりとかかっているか

ここら辺を見てみましょう。

まとめ

今回は視野展開の原理原則二つに絞って解説しました。

①見たい組織を見れるようにする
②処理したいしたい組織を処理できるようにする

聞いてみればあたりまえですが、この二つを認識して手術している人は少ないと思います。

次からは、腹腔鏡手術（TLH）とロボット支援下手術（RASH)における展開の違いについて解説していきます。

更新の通知はXにて行います（X）。ではまた！

練習問題

問題: 術野展開において、次のうち正しいものはどれですか？

1. 観察するだけの場合、組織の処理を意識する必要はない。
2. 腹腔鏡下手術では、ポートの位置に関係なく、どの角度でも処理が可能である。
3. 見えている組織があるならば、そのまま処理に進んでも問題ない。
4. 組織を処理するためには、適切な角度とテンションを確保する必要がある。

正解: 4. 組織を処理するためには、適切な角度とテンションを確保する必要がある。

解説: 観察だけではなく、実際に組織を処理するためには、角度とテンションを適切に調整する必要があります。腹腔鏡下手術では特にポートの位置が固定されており、適切な処理角度を作ることが重要です。他の選択肢は、観察と処理の違いを理解していないか、誤った手術手技を示しています。