タグ: 膀胱剥離

手術で使える、サイドからの膀胱剥離の手順についてお伝えします。

帝王切開後の方などで頸管の癒着が強い時に使うテクニックです。

大雑把には横から頸管と膀胱の間に入っていく必要があります。吊り上がった膀胱を損傷しない為ですね。詳しく見ていきましょう。

サイドからの剥離の意味とそのタイミング

まずはサイドから剥離する必要が出てくるタイミングについて説明していきます。

このサイドからの剥離方法は上達してきた人こそ大切な剥離方法になります。なぜなら帝王切開後の頸管に強い癒着がある状態での膀胱剥離で特に必要になってくるためです。

帝王切開後の子宮頸管創部を下手に正面から突破しようとすると強固に固まっているため容易に膀胱を損傷します。

そもそも膀胱が体部側にひきつれていて腹膜切開の時に損傷することもありますし、剥離の層ががずれてしまい膀胱を損傷することもあります。

横からの剥離の場合は、膀胱の吊り上がりを考える必要がなく、頸管創部瘢痕部より奥（骨盤底側）で膀胱剥離できるため、安全に膀胱剥離を行えるため安全なのです。

血管周囲を触るため、慣れないとかなり危ない感じがするのですが、身に着けてしまえばＣＳ後のＴＬＨも難なく完投できるため身に着ける価値は大いにあります。

今回は手順をお伝えし、次回にそのコツをお伝えします。では手順を見ていきましょう。

1.子宮動静脈を剥離する

まずは子宮動静脈を大まかでいいので頸管や骨盤で同定します。

そして子宮動静脈が直線的になるように血管周囲を剥離していきます。

2.頸管を同定する

次に子宮動静脈を基準に、その腹側で頸管を同定していきます。

血管と、脂肪を基準にくぼんでいるところ（頸管）を探して鈍的に広げていきます。

3.子宮頸管と膀胱の間でトンネルを作る

膀胱を上につけるように、頸管に鉗子を押し当てて剥離をしていきます。

12時方向を超え始めると、頸管に沿って剥離していくのことが難しくなるため、同様に反対側から剥離していき、繋げて終了です。

4.子宮頸管の瘢痕部を切離する。

最後に瘢痕部が残るように体部側に剥離を広げていきます。

残った瘢痕部をなるべし薄くしてから根元で切除します。

まとめ問題と解説

問題:
次のうち、サイドからの膀胱剥離の手順について正しい説明をしているのはどれでしょうか？

A. 最初に子宮頸管と膀胱の間でトンネルを作り、次に子宮動静脈を剥離する。

B. 子宮頸管と膀胱の間でトンネルを作る前に、子宮動静脈を剥離し、次に頸管を同定する。

C. 子宮頸管の瘢痕部を切離す前に、頸管に沿って12時方向を超えて剥離する。

D. 子宮動静脈を剥離した後、すぐに子宮頸管の瘢痕部を切離す。

解答:
B. 子宮頸管と膀胱の間でトンネルを作る前に、子宮動静脈を剥離し、次に頸管を同定する。

解説:
サイドからの膀胱剥離の手順は次の通りです：

1. 最初に子宮動静脈を剥離します。これは血管の位置を確定し、血管周囲を剥離して直線的にするためです。
2. 次に、この子宮動静脈を基準に、その腹側で頸管を同定します。
3. その後、子宮頸管と膀胱の間でトンネルを作ります。ここでの重要なポイントは、12時方向を超え始めると、頸管に沿って剥離するのが難しくなるため、同様に反対側から剥離し、繋げていくことです。
4. 最後に、瘢痕部を残すように体部側に剥離を広げていき、最終的に残った瘢痕部を薄くしてから根元で切除します。

したがって、選択肢Bがこの手順に最も一致するため、正しい回答となります。

前回は、膀胱は発生学的に、子宮と近く血管や膜を共有しているため、強いテンションや、腟膀胱筋膜の理解の必要性をお伝えしました。

今回は、複雑怪奇な膀胱周囲の正面突破法についてお伝えします。

膀胱剥離の正面突破の手順

膀胱剥離の正面突破はオーソドックスな手技になります。

特に、尿管や膀胱の安全を確保したいときや頸管の構造を明らかにしたいときに必要な手技になります。

なぜなら膀胱が骨盤底側に降りることで、子宮と尿路系が離れるからです。

具体的な手順は以下のようになります。

step1.膀胱と子宮の位置の確認

step2.膀胱子宮窩腹膜の切開

step3.腟膀胱筋膜に沿って剥離

step4.腟膀胱筋膜の前後の腔で頸管に沿って左右に広げる

ではそれぞれのステップを画像と共に見ていきましょう。

step1.膀胱と子宮の位置の確認

まずは膀胱と子宮の位置関係の確認です。慣れたチームでやっている場合は無意識に確認が終わっていることもありますが毎回確認するようにしましょう。

初めに、マニュピレーターや腟パイプを左右に振ることで子宮頸管の位置を確認し、カップ付きの場合はエッジを円蓋部に押し当て持ち上げることで腟や子宮頸管の位置を把握します。

次に、膀胱の確認に移ります。見た目でふくらみを見ることもできますし、鉗子で押してみたり、持ち上げることで膀胱の位置を確認します。膀胱カテーテルも一助になりますね。

とりあえず困ったら動かしたりして、2次元の情報を３次元にとらえるようにしましょう。

step2.膀胱子宮窩腹膜の切開

膀胱と子宮の位置を把握できれば、ステップ２に移行します。膀胱子宮窩腹膜の切開になります。

ここではテンションをしっかりとかけて”膜”を切りきることを意識します。腹膜と筋膜ですね。（詳しくはこちら）

手順としては、まず子宮を器具で強く押し込みます。さらに補助鉗子で子宮体下部を押し上げてテンションを増します。これらにより子宮頸管を頭側に押し上げて膀胱と距離を離します。

膀胱実質損傷しないように、薄くそして軽く腹膜と膀胱を持ちあげ、画面上腹側に引き上げます。最も薄くなった部分を切開し膀胱子宮窩腹膜を切開します。膀胱近くでも腹膜切開は可能ですが、安全を取って子宮よりで切開するほうがよいです。

この時は子宮頸管にハーモニックや電気メスが当たるまでしっかりと腹膜を切開します。脂肪のある層をしっかりと切りきってください。

step3.腟膀胱筋膜を同定する

次が一番難しい工程の腟膀胱筋膜の同定の説明になります。ここを間違えると膀胱損傷にもつながるのでとても大切です。

まず、腹膜を持ち直してください。腹膜と膀胱組織を一緒に持ち上げ、頸管よりしっかりと離します。

腹膜を左右に切り広げて腔を広げて、子宮頸管を押し上げ腟膀胱筋膜を同定して行きます。

この時に脂肪と毛細血管を意識してください。

脂肪で考えると、腟膀胱筋膜は脂肪のある層を一層抜けてから見つかります。

血管を見ると、膀胱側の細かい静脈は子宮頸管に対して横向きに走り、子宮側の細かい静脈は縦向きに走ります。

これらを意識して腟膀胱筋膜を見つけてください。

ちなみに腟膀胱筋膜は子宮側でも膀胱側でも剥がれていきます。おすすめは子宮側を進んでいくことです。理由としては、以下が挙げられます。

• 膀胱の表面には細かい静脈が走っている
• 膣切開の時に薄く切ることが出来る

安全性を考えるなら子宮側がよいのです。（はがれやすいのは膀胱側にないります）

step4.腟膀胱筋膜の前後の腔で頸管に沿って左右に広げる

頸管における膀胱剥離は12時方向から膀胱剥離を開始することが大切です。なぜなら、2時10時方向には子宮動静脈から膀胱に対して分枝が存在するためです。

そのため正中で筋膜を同定し、切開ラインまで奥に剥離したのち左右に広げてください。

剥離方法は鈍的にも鋭的にも可能です。子宮頸管に鉗子を押しあて鈍的にも可能ですし、拡大視を駆使し、膀胱や頸管を動かしながら癒合筋膜をとらえて鋭的に切開することも可能です。よい層であればコールドナイフで切開しても出血はしません。

残るは膀胱脚になりますが、こちらは子宮傍組織の部分で説明しますので、いったんは正面突破の膀胱剥離はここで完了とします。

今日からできること

膀胱剥離の手順と理由を理解しておく

まとめ問題と解説

以下の手順の中で、膀胱剥離の正面突破法において最も重要なステップはどれですか？

• A) 子宮と膀胱の位置の確認
• B) 膀胱子宮窩腹膜の切開
• C) 腟膀胱筋膜の同定
• D) 腟膀胱筋膜の前後の腔で頸管に沿って左右に広げる

回答: C) 腟膀胱筋膜の同定

解説： この問題では、膀胱剥離の正面突破法における最も重要なステップを尋ねています。腟膀胱筋膜の同定（選択肢C）が最も重要です。これは、膀胱周囲の正確な解剖構造を理解し、適切な剥離を行うための基本であり、後のステップに影響を与えます。膀胱と子宮の位置の確認、膀胱子宮窩腹膜の切開、そして腟膀胱筋膜の前後の腔で頸管に沿って左右に広げる手順も重要ですが、腟膀胱筋膜の同定が最も重要なステップとなります。

今回は発生から見る膀胱剥離のコツは大きく２選になります。

発生的な視点は知っているか知らないかで、上達度が全く違うためかなり大切な概念になります。わかりやすく解説していきますので着実に自分のものにしていきましょう。

膀胱と子宮と腟の発生学的な関係

まずは膀胱、腟、子宮の発生について説明します。

執刀時において発生の理解というのは欠かせないものです。困難な症例ほど大切になってきます。

なぜなら、より安全に剥離できる層が見つけやすくなるためです。

発生が異なるものは、柔らかい組織によってつながっているため、剥がれていく層を見つけることで、カワハギの皮のようにつるつると剥けていきます。発生を知ることで安全な、剥がれやすい場所がわかってくるのです。

早速ですが、次の問題に答えてください。

Q1:膣は機能的にはどちらの臓器ですか？泌尿器系？それとも生殖系？

これは簡単すぎましたか。機能的にはもちろん生殖系ですよね。では、次の問題です。

Q2:膣は発生学的にはどちらの臓器ですか？泌尿器系？それとも生殖系？

答えは、発生学的には、腟は泌尿器系でもあり生殖系でもある。

解説に移りましょう。発生学的に考えると

• 膀胱→尿生殖洞
• 腟　→尿生殖洞、ミュラー管
• 子宮→ミュラー管

となりますよね。そのため、腟は発生学的には泌尿器系であり同時に生殖系なのです。

腟の一部は膀胱と同じ発生であり、もう一部は子宮と同じ発生。

この異なる発生の臓器が交わっている事実が膀胱剥離を難しくしている原因のすべてと言っても過言ではありません。

なぜなら、発生が違うのにも関わらず、血管や膜を共有してしまうからです。

では膜についてもう少し深堀していきましょう。

腟膀胱筋膜

腟子宮と膀胱の間には膜があり、それは腟膀胱筋膜と言います。

実は、この腟膀胱筋膜にはほかの筋膜とは少し違う意味合いがあります。

筋膜はどのような意味がありますか？

”包む膜”という意味がありますね（詳しくはこちら）

では腟膀胱筋膜は何を包んでいますか？腟と膀胱を包む膜ですか？

じつは腟膀胱筋膜は包むという意味ではなく、”癒合筋膜”の意味があります。膜は近くなると癒合する性質があり、筋膜同士が癒合したものを”癒合筋膜”と言います。

他に例を挙げると、尿管と基靭帯が交わる部分も膜同士が癒合しています。

つまり、筋膜の概念から話をしていくと、膀胱と腟子宮はそれぞれの管構造に包む膜である筋膜が存在していて、骨盤底に行くにつれて癒合して腟膀胱筋膜に変わっていきます。

発生から見る剥離のコツ

これまで二つのことを説明しました。

1. 腟は発生で膀胱と子宮の両方と発生が一緒
2. 膀胱と腟子宮の間には癒合筋膜が存在する

この二つを理解したうえで膀胱剥離を開始することが必要になってきます。

強いテンションをかける

まずは組織が異なるものを剥離するときは必ず、テンションをかける必要があります。

膀胱と子宮は発生学的に膣という発生の集合場所があります。そのためかなり強いテンションをかけないと、膀胱と子宮の位置関係がはっきりしないのです。

マニュピレーターや膣パイプを強く押し込み、そのうえで膀胱を持ちあげることで子宮と膀胱の位置関係がはっきりさせる必要があります。

癒合筋膜の把握

鏡視下手術では癒合筋膜を特に意識して剥離を行う必要があります。

なぜなら開腹の時代は腹腔内で操作しないといけないという縛りがなく、腹腔外まで引っ張り上げることでかなり強いテンションをかけることが可能でした。

そのため、鈍的に”剥がれる層”でクーパーやガーゼを用いた鈍的剥離が簡単に行うことが出来ました。

しかし、腹腔内で操作をしないといけない鏡視下手術では開腹手術ほどのテンションをかけることはできないため、拡大視野を取れるという強みを持って癒合筋膜を把握しながら剥離を行う必要が出てくるのです。

ちなみに、癒合筋膜の上は膀胱側の腔となり、下は子宮側の腔となります。剥離自体はどちらでも行うこと可能です。

次回以降は実際の手順を、正面突破とサイド突破に分けて説明していきます。お楽しみに。

今日からできること

癒合筋膜を意識する。

まとめ問題

以下の選択肢のうち、膀胱剥離に関して最も正確な説明をしているものはどれでしょうか？

• A. 腟と膀胱は完全に異なる発生学的起源を持っており、癒合筋膜は存在しない。
• B. 膀胱剥離では、強いテンションをかけずに膀胱と子宮の位置関係をはっきりさせることが可能である。
• C. 癒合筋膜は、膀胱側の腔と子宮側の腔の間に存在し、膀胱剥離において重要な役割を果たす。
• D. 鏡視下手術では、腹腔外まで引っ張り上げることが可能であるため、癒合筋膜を把握する必要はない。

解答：C. 癒合筋膜は、膀胱側の腔と子宮側の腔の間に存在し、膀胱剥離において重要な役割を果たす。

解説： 選択肢Cが正しい理由は、腟は膀胱側と子宮側に分かれる発生学的起源を持っており、膀胱と腟子宮の間には癒合筋膜が存在するからです。膀胱剥離を行う際には、強いテンションをかけて膀胱と子宮の位置関係をはっきりさせる必要があります。また、開腹では腹腔外まで空間を利用することが出来ますが、それが出来ない鏡視下手術では拡大視野を用いて、癒合筋膜を把握しながら剥離を行うことが重要です。

今回からは膀胱編になります。

実は前方アプローチをきれいにできるからこそ安全にできる膀胱剥離があります。

それはサイドからの膀胱剥離。

正面およびサイドからの剥離まで丸っと解説していきます。

理解が難しいとされる、膀胱周りの解剖についても徐々に説明していきます。

そもそも膀胱って剥離する必要ない！？

まずはこの問いから深堀していきましょう。

膀胱剥離って必要なんですか？

もう少しちゃんとした問いにするなら、

そもそも子宮を取るだけの手術で膀胱剝離は必要ですか？

え？そりゃ必要でしょう。

って普通なりますよね。実は、私も長らく”膀胱剥離の必要性”について考えたこともありませんでした。

しかし、とある内視鏡学会でこの問いに出会ってから、再度膀胱剥離について考えさせられました。そして、深堀していくことで、膀胱の解剖を含めての理解がかなり深まりました。

皆様の膀胱剥離の技術向上にかなり役立ちますので、一緒にこの問いについて考えていきましょう。

膀胱を剥離しなくても子宮が取れるワケ

結論から言うと、膀胱を剥離しなくても子宮を取るだけであれば取れます。これは、膀胱と腟と子宮の発生がわかれば答えが出てきます。

あまり詳しすぎると逆に理解が出来ないので、あえて、ざっくりとした話にするとこうなります。

膀胱は尿生殖洞
腟は尿生殖洞+ミュラー菅
子宮はミュラー菅

そして、発生が異なるものは基本的に触ることなく分離することが可能。そのため膣のミュラー菅由来腟のラインで切れば、膀胱を触れることなく切れるというわけです。

つまり

膀胱と腟では、発生由来が異なる部分がある→膀胱がないラインがありそこであれば膣切開が出来る→子宮が取れる

本当に？ってなりますよね。実際私もなりました。実際に画像を見ていきましょう。

次の画像はカップ付きのマニュピレーターで正中に押し込んだ時の膀胱子宮窩になります。わかりやすいように腹膜を釣り上げています。

どこがカップの淵で、どこからが膀胱ラインになるでしょう。

答えとしてはこのラインとなります。

カップの上の淵のラインよりも奥に膀胱がありますよね。

つまり、赤い枠のところで切開をすれば膀胱の剥離はせずに膣切開することが可能となるわけです。

これで答えが出ました。

A：子宮を取るときに膀胱を剥離する必要はあるか。

Q：腟の最も手前のラインが膀胱よりも遠く存在するため、強いテンションをかけている場合は腟切開するために膀胱剥離は必要ない。

じゃあ膀胱剥離はいらないの？？

膀胱剥離をするワケ

かといって膀胱剝離をせずに子宮全摘を行っているところを見たことはありません。

なぜ膀胱剥離をするのか、その理由はたった一つに集約されます。

腟を安全に縫うため。

これに尽きます。

この安全にというのは膀胱損傷と尿管狭窄を防ぐという意味です。

膀胱を剥離しなければ、腟の前壁側が膀胱にくっついている状態ですし、尿管周囲の組織も近い状態となっています。

膀胱を剥離すれば、膀胱の組織を巻き込んで運針する確率は下がります。また、膀胱脚（後日解説）を切開することで尿管の組織を巻き込んで運針する確率は下がります。

そのため、膀胱剥離をするということはこう言い換えることが出来ます。

1. 縫い代を確保している
2. 尿管を離している

今日からできること

膀胱を剥離する理由を考えながら剥離を行う

まとめと問題

膀胱剥離は子宮を取るだけであれば、必ず必要なわけではなく、腟の最も手前のラインが膀胱よりも遠く存在するため子宮を取るだけであれば膀胱剥離は不要です。しかし、実際は膣の縫合をする必要があるため、膀胱剥離は腟を安全に縫うために必要となります。

問題

以下の選択肢の中から、子宮摘出手術の際に膀胱剥離を行う理由で最も正しいのはどれでしょうか？

• A：膀胱の形状が不規則であるため
• B：膀胱損傷と尿管狭窄を防ぐため
• C：腟と膀胱の境界が明確に分かれていないため
• D：尿管に近い場所を縫うため

正解はB：膀胱損傷と尿管狭窄を防ぐためです。

子宮摘出手術の際に膀胱剥離を行う理由は、腟を安全に縫うために膀胱損傷と尿管狭窄を防ぐためです。腟壁を縫うときに、腟の前壁側が膀胱にくっついている状態であり、尿管周囲の組織も近い状態となっています。膀胱を剥離することで、膀胱の組織を巻き込んで運針する確率が下がり、尿管周囲の組織を巻き込んで運針する確率も下がります。そのため、膀胱剥離を行うことは、縫い代を確保し、尿管を離すために必要です。

Aの「膀胱の形状が不規則であるため」については、膀胱剥離の理由にはなりません。

Cの「腟と膀胱の境界が明確に分かれていないため」については、上記のように膣のミュラー菅由来のラインで切れば、膀胱を触れることなく切開できるため、膀胱剥離の必要性はなくなります。

Dの「尿管に近い場所を縫うため」については、尿管の組織を巻き込んでしまうことを防ぐために、膀胱剥離が必要であると考えることもできますが、それを主な理由としているわけではありません。したがって、Dは誤りです。