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前回の続きです。前回は層を意識して、同じ層を合わせようという話を具体的なアクションプランと共に紹介しました。

今回は原則②、創部を減張するに移っていきましょう。

原則②：創部を減張させる

二つ目の原則は・・・”創部を減張させる”になります。まずは原則①の創部があっていることが前提になっています。

”減張”ってイメージしにくいですよね。イメージは、傷口がぎゅっとくっついている状態にするでよいと思います。

基本的に縫合した創部が開くようなテンションはダメです。

傷がずっと開くような状態だとなかなかくっつきませんし、くっついたとしても破綻しやすい状態になってしまいます。

縦切りの腹部の切開で、下端（足側）が一番分厚くなっている患者さんを見たことがあると思います。

あれは、重力でたわんだ創部が開く力がかかり下端が分厚く治っているわけです。

減張はかなり大切な要素になってきます。では次に、どうすれば減張できるのか、具体的なアクションプランに移りましょう。

例えば、皮膚であれば、表面にテープを貼ることで動きによる開きを和らげる、ことが出来ますよね。

他の組織でテープが張れないところや、薄くてどうしようもない場合はどうすればいいのでしょうか。一般化してみましょう

創部を減張する具体的なやり方

①層をたくさん縫合する

一点に力が加わると、当然かかる力も強くなりますよね。

何層にも縫合すると力が分散され減張することが出来ます。

わかりやすい例を挙げるならば、家の柱を思い浮かべてください。

家の柱を増やせばより強固になりますよね。これと同じです。

先ほどの表面にテープを張ることも同じ原理ですね。

例えば皮下脂肪は2cm以下であれば浅筋膜の縫合は必要ないという報告がありますが、縫合したほうがより減張にはなります。

減張を狙うなら、層を多くとるようにしてください。

②縫合する層を選別する

層をたくさん合わせるにも、合わせてよい層と合わせるとよくない層があります。

例えば、皮膚であれば真皮は固い組織なので（前後の脂肪と表皮と比べて）真皮を縫合するときに強く合わせることで表皮や脂肪層の減張になります。

逆に、脂肪層をかけると圧迫で脂肪が溶けてしまい炎症が生じて逆に創部の直りが悪くなります。

一方で、硬いところは強く引っ張っても避けることがないので強く合わせることが出来ます。

腹膜を取るときも、腹膜裏の筋膜を取ることで強く縛ることが出来ます。

つまり、脂肪や、穿刺してはいけない臓器を避け、なるべく丈夫な組織を多く縫合することが大切なになります。

③より多くの組織を取る

取ってはいけない層をさけて、より多くの層を取るよい縫合層の選択が出来れば、最後はその層自体の取り方になります。

層の組織を取るときは、より多くの組織を一塊になるように運針するとよいです。

当然ですがちょっと取るよりも幅広くとったほうが、

より幅広い範囲で力が分散されるため創部の減張になります。

二つの原則

以上となります。二つの原則、

①同じ層を合わせる
まず層を知る、層が見やすいように展開する、層同士を縫う
②創部の減張する
層をたくさん縫合する、運針で硬いところを強く合わせる、より多くの組織を取る

をイメージして縫合に挑んでみてください。次は腟断端の具体的な縫合について第二原則に基づいて説明していきます。お楽しみに。更新はXで告知していますのでよければフォローをお願いします。

まとめ問題と答え

問題:
テキスト「創部を減張させる」に関する次の記述のうち、最も正しいものを選びなさい。

A. 減張は、創部のテンションを最小限に抑え、早期の治癒を促進する技術である。
B. 縫合する際には、創部の全ての層を均等に縫合するのが最適である。
C. 縫合においては、特に脂肪層の縫合が重要であり、これが減張の鍵である。
D. 層を多く縫合することで力が分散され、創部の減張を達成できる。

答え:
D. 層を多く縫合することで力が分散され、創部の減張を達成できる。

解説:
提供されたテキストによると、創部の減張は創部が開かないようにすることが目的であり、これには複数の層を縫合することが効果的です。これにより、縫合された部分にかかる力が分散され、創部の開きを防ぐことができます。選択肢Aは正しいが、減張の技術の一般的な説明に過ぎず、選択肢BとCはテキストに基づいていないため、不正確です。したがって、最も正確な答えは選択肢Dです。

今回は、縫合の原則についてです。医師になったら誰しもがやりますよね。縫合。

持針器で針もって、セッシで皮膚もって、張りを通して結紮。

たったこれだけ。

院内研修が終われば救急で結構早めに到達する手技ですよね。

ただ、奥が深い！バイカル湖ぐらい深い。こだわりだすと本一冊かけます。

今回、その深い深い縫合をたった2つ原則にギュッとまとめました。

どの様に縫うのか気になるよって方以外にも、縫合をする可能性のあるすべての医師に読む価値のある内容になっていますのでお見逃しなく。

原則①：同じ組織（層）を合わせる

早速、原則の一つ目に行きましょう。一つ目は・・・

”同じ組織を合わせること”

例えば、腕の切り傷を縫うときに、腕の皮膚と指を縫い付けることはしませんよね。

そんなのあたりまえじゃないか！！！

と思いますよね。

例えば、切り傷ではなく、裂けたような傷の場合、ギザギザな創部となりもともとの形がわかりにくい時があります。

これにより、もともとの位置とは違う組織同士を合わせてしまうミスが起こることがあるんですね。

さらに、解像度を高めると、この”違うもの同士を縫い合わせる”を知らずにしている場面があります。

”組織を合わせる”の解像度を上げると”同じ層を合わせること”といえます。

出来ていない状況を考えると、例えば、皮膚を縫うときに真皮同士を合わせずに、真皮と表皮を合わせてしまうようなものです。

表皮同士が付かないと、傷はくっつきませんよね。

そのため、組織はもちろん、もっと解像度を高めて、同じ層を合わせることが大切になります。

同じ組織（層）の具体的な合わせ方

では同じ層の具体的な合わせ方についてみていきましょう。

①まず層を知る

層に何があるか知ることがファーストステップになります。

何が存在するかどうか知らないと何もできないです。

知る方法としては、

”調べること”と”実際見ること”

の二つがあります。実際、見てみて同じそうな色や質感のものを探してください。そうすると認識しやすくなります。

②層が見やすいように展開する

層を見えるようにすることが二つ目のステップになります。

もっと具体的に言うと、薄くしっかりとセッシで持ち上げること組織を離します。

本を開くと、ページが見えてきますよね。しかし、握りしめて開くと内容が見えませんよね。

また、少ししか開かなくても内容は読めませんよね。

なのでしっかりと本を読むときは開く必要があるわけです。

本で言うと当たり前ですが、創部を分厚く、少ししか持ち上げず層が見えていない場面に遭遇することが時々あります。

しっかりと左手で近くを把持して、展開して層を見えるようにしましょう

層同士を縫う

②の手順でしっかりと展開が出来れば、

あとは層同士を取るように運針できれば層のあった縫合は完了となります。

この時に大切なのは、左手で組織を動かすことです。

組織を動かすことで運針が思った通りに行うことが出来ます。

逆に言うと左手が使えないと、自由に運針をすることはできません。

ちなみに脂肪は縫合すると溶けて炎症を引き起こすので基本かけないほうがいいですね。

皮膚での模式図で言うと以下のようになります。

長くなってきたので、原則②は次回紹介になります。お楽しみに。更新はXで告知しています。

まとめ問題と解説

問題: 縫合における「同じ組織（層）を合わせる」という原則に基づいて、以下のうち正しいのはどれか？

1. 縫合時には皮膚の表皮層だけを合わせることが重要である。
2. 脂肪層は縫合すると溶けて炎症を引き起こすので、縫合しない方が良い。
3. 創部を展開する際には、創部を分厚く持ち上げて層を見ることが重要である。
4. 縫合時には層を認識しやすくするために、左手を使用せずに進めるべきである。

答え: 2. 脂肪層は縫合すると溶けて炎症を引き起こすので、縫合しない方が良い。

解説:

• 選択肢1は誤りです。縫合では、皮膚の表皮だけでなく、真皮層も含めて同じ層を合わせることが重要です。
• 選択肢2は正しいです。脂肪層を縫合すると溶けて炎症を引き起こす可能性があり、通常は縫合されません。
• 選択肢3は間違っています。創部を展開する際には、層が見やすいように薄くしっかりと持ち上げることが重要です。
• 選択肢4も誤りです。縫合時には、左手を使って組織を動かし、適切に層を合わせることが重要です。左手の使用が縫合技術において非常に重要です。