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術中の脂肪組織って邪魔ですよね。”脂肪には百害あって一利なし”なんて思いませんか。視野の邪魔になるし、出血するし・・・

今回は、その視点をガラっと変える話をします。最後まで読むころにはきっと

”脂肪、ありがとう”

となっています。

ぜひ楽しんでいってください。

脂肪のメリット

実はあの邪魔な脂肪、見方によってはかなり”強大な仲間”になります。

強敵とかいて、”とも”と呼ぶ的な感じです。

特に、前方アプローチでは腹膜下筋膜に沿って剥離していくときにめちゃめちゃ役に立ちます。

早速結論から言います。脂肪のメリットとは

脂肪に切り込まないこと、そして脂肪の下に入ることで腹膜下筋膜の展開が出来る。

これに尽きます。具体的にわかりやすく説明していきます。

脂肪の役割

脂肪は本来どのような役割がありますか？

そんなの簡単ですよね。

”エネルギーを蓄え、与える。”

これは医学を学んでいなくてもわかりますよね。

では視点を変えて考えるとこうとも言えます。

”それぞれの脂肪にはエネルギーを与える対象が存在する”

実は、それぞれの脂肪には所属場所が決まっており、脂肪は基本的に何かの付属物です。

ということは、脂肪を見ることで、おなかの中でどこらへんを触っているのかがわかってくるのです。これはめちゃめちゃ大事なことです。

地図で言うと、ローソンがある交差点を右に曲がるときの”ローソン”ぐらい大事な指標になります。

血管などの脈管の周りに脂肪がいており、脂肪を意識することで触っている場所がわかるわけです。これはより繊細な視野を確保できる内視鏡による大きなメリットです。使わない理由はないですよね。

脂肪の使い方　腹膜磨き

脂肪が何かの所有物ということは理解できましたね。

では広間膜後葉の近くにある脂肪はどの組織の所有物でしょうか？

広間膜腔で見えてくる脈管を考えると答えが出てきます。

一つ一つ展開図と共に確認していきましょう。

まずは円靭帯を切断した後のこの脂肪はどの組織の脂肪ですか？

これは骨盤漏斗靭帯近くにある脂肪なので、骨盤漏斗靭帯の脂肪となります。

剥離するときは脂肪が本来ついている組織につけるように剥離して行ってください。

骨盤漏斗靭帯につけるために、この場合は脂肪の上を通るように剥離していってください。

広間膜後葉についている骨盤漏斗靭帯を通るときは脂肪が骨盤漏斗靭帯に付くように脂肪の上を通るように剥離を進めていけばいいわけですね。

では次に行きましょう。

この後に出てくる脂肪に関してはすべて同じです。

脂肪を骨盤側（つまり外側）にいくように腹膜に沿って剥離して行ってください。

なぜなら、この後の脂肪は、基靭帯や外腸骨、内腸骨、尿管系の脈管につく脂肪だからです。

展開していくとこのようになります

肉の余分な脂肪を落とすことを肉磨きと言いますが、肉磨きならぬ腹膜磨きです。腹膜から余分な脂肪をそぎ落とすように展開をしていってください。

広間膜腔の展開”腹膜磨き”の注意点

脂肪は脈管の所有物であり、その持ち主につけるように剥離していく。

このポイントを意識すれば作りたかった腔が出てきますが、いくつか注意点があります。

・行き過ぎ注意

腹膜に沿って脂肪を全て前葉側骨盤側にあげていくと、基靭帯の下に潜っていくことになります。

そうするとかなり深いところに行って、直腸側腔まで到達してしまいます。

TLHであれば直腸側腔を展開する必要はないので必要ない展開となり、誤認し、他臓器損傷や骨盤深くでの血管損傷といった合併症のリスクだけが高まってしまいます。

尿管の深さまで行ければそこで終了です。

腹膜に穴をあけない

腹膜に穴をつけてしまうとテンションがかけにくくなります。

なるべく腹膜に沿って行くことが大切ですが、腹膜に穴が開かないように気をつけましょう。内膜症や癒着症例ではどうしても腹膜に穴が開いてしまうことがあります。その時のリカバリーに関しては後日お伝えします。

脂肪を広間膜後葉につけるとどうなる？

どうしても癒着が強くて、思うように剥離が出来ず、とりあえず開きやすいところを剥離してくことがありますよね？

前方アプローチでこれをやっていくと、脂肪を下につけた状態となり靭帯の逆に膀胱側腔に入ることがあります。

つまり基靭帯の上に入ってしまうと言うことです。

こうなるとなかなか子宮の血管と、基靭帯が同定できず、尿管もはるか深い脂肪の中に埋もれることになります。

最悪、上膀胱動脈を子宮動脈と誤認して凝固や結紮してしまうことがあり、かなり侵襲の大きなリスクの高い手術となってしまいます。

なるべく脂肪は後葉から離れるように後葉を磨いて行ってください。

今日からできること

脂肪がどの脈管の所有物なのかを意識する。

まとめ問題

次のうち、広間膜腔の展開において脂肪の扱いについて正しい記述はどれでしょうか？

• A. 脂肪は常に邪魔であり、すべて除去すべきである。
• B. 脂肪は脈管の所有物であり、その持ち主につけるように剥離していくことが重要である。
• C. 脂肪を広間膜後葉につけることで、手術が容易になる。
• D. 脂肪は全く意味がなく、その存在によって手術のリスクは増加する。

正解：B 解説： 脂肪は脈管の所有物であり、その持ち主につけるように剥離していくことが重要です。脂肪を適切に扱うことで、手術中に触っている場所がわかり、より繊細な視野を確保できます。選択肢A、C、およびDは、脂肪の扱いに関する誤った考え方を示しています。適切に脂肪を扱うことで、手術のリスクを減らし、効果的な展開を行うことができます。

次回からはいよいよ前方アプローチでの尿管に移っていきます！

前回は作りたい腔の形があって、それに向かって展開していくという話をしました。

こんな形でしたね。

手前の円靱帯を切って、上蓋である広間膜前葉を子宮側で切開した、その後の話になります。

上蓋と聞いてもよくわからない人はこちらを参照してください。

今回は誰でもわかるような、前方アプローチにおける、広間膜腔の超具体的な展開方法について説明していきます。

広間腔の展開

①広間膜前葉の切開が終われば、まずは円靭帯の断端を頭側に引っ張り子宮を直線化します。

まずは円靭帯の断端を頭側に引っ張り子宮を直線化します。

この時子宮がねじれないように気を付けてください。ねじれがあると組織の場所がずれて損傷のリスクが高まりますし、腹膜がたわむ原因となります。

頭側にまっすぐに引っ張ることで広間膜後葉にテンションがかかります。この時は腹膜や円靭帯が裂けない程度に引っ張ってください。

②円靭帯近くの広間膜前葉を持ち上げ疎な結合組織をだす。

次に円靭帯を持ち上げます。具体的な引っ張る強さが気になりますよね。

”ジェントルな”とか”適切な”と情報量０の言葉でよく言われるやつです。

大丈夫です具体的に言語化していきます。具体的な引っ張るテンションは・・・

細かい血管から出血が出ないぎりぎりの強めのテンションとなります。出血があればそれひっぱりすぎですがテンションがかからないと切るべき層も見えてきません。

引っ張るテンションに関しては強めがいいです。

なるべく”ジェントルに”強く優しく”適切な”力で引っ張ってください。

そうすると、癒着がなければ疎な結合組織がガバッと出てきます。いわゆる”あわあわな層”ですね。見た目があわあわしていますね。

③リンパ管や毛細血管を切除していく。

次にリンパ管や毛細血管を切開していきます。太い血管は凝固してから切開してください。

”適切な”テンションをかけることで、突っ張ったところが見えてきます。

これはいわゆる”すじ”のようなもので。毛細血管やおそらくリンパ管であると思います。

これらを切っていくことで広間膜腔が展開していきます。

④疎な結合組織を外側になるべく付くように子宮側かつ広間膜後葉側で切開。

ゴールを覚えていますか？

ゴールは子宮と広間膜後葉がつるつるに向けたこの像でしたね。

この形にするためには、子宮側、そして広間膜後葉側で”すじ”を切開していきます。

いいですか。大事なので繰り返します、子宮側、そして広間膜後葉側で剥離していってください。

鈍的に押して行ってもいいですが、癒着している症例ではどんどん固まりを作ってしまい泥沼にはまってしまいます。

鋭的剥離と鈍的剥離に関して後日記事にしますが、基本は腹膜をうごかしたり、組織自体に軽く鈍的にちょんちょん触って安全な場所を探し、できれば鋭的に切開していくのがおすすめです。

より具体的な広間膜腔の展開の意味

大体のイメージがつかめましたか？

子宮と、広間膜後葉が出てくるように子宮側、後葉側で細い血管などの”すじ”を切っていけばいいという内容でしたね。

では少しだけより具体的にしていきましょう。

具体的に広間膜腔の展開を表現すると、”広間膜後葉に沿って展開していく”ということになります。

そしてさらにさらに、専門的な用語を使うと、広間膜腔の展開とは

広間膜後葉の腹膜下筋膜に沿って剥離していくこと

を指しています。

出ました、腹膜下筋膜！

以前腹膜の裏には”筋膜”があるという話をしました。（読んでいない方はこちら”広間膜の切り方と腹膜の本当の姿”）

当然、広間膜後葉にも筋膜があります。この筋膜の名前は腹膜下筋膜と言います。（この広間膜後葉の腹膜下筋膜についてはそれだけで一つの記事になるので後日記事にします。）

今回長くなったので、具体的に腹膜下筋膜に沿って剥離する方法については次回お伝えします。

まとめ

今回は広間膜前葉を切開した後の広間膜腔の展開について手順書のように説明しました。

さらに最後は、広間膜腔の展開とは広間膜後葉の腹膜下筋膜に沿って展開するという話をしました。

次回は、腹膜下筋膜に沿って展開するときのメルクマールについて具体的にお伝えします。お楽しみに。

今回は、前方アプローチにおける広間膜腔の超具体的な展開方法について説明しました。まず、広間膜前葉を切開した後、円靭帯の断端を頭側に引っ張り、子宮を直線化します。次に、広間膜前葉を持ち上げ、疎な結合組織を引き出します。適切なテンションとは出血がないぎりぎりの強いテンションです。リンパ管や毛細血管を切除しながら、疎な結合組織を外側につけるように子宮側かつ広間膜後葉側で切開します。ゴールは、子宮と広間膜後葉がつるつるになるような形状を作ることです。これを実現するために、子宮側、広間膜後葉側で「すじ」を切開していきます。展開の具体的な方法としては、広間膜後葉に沿って展開していくことになりますがそれはまた次回。

勉強会ではこのように言われたことがありませんか？

適切なテンションをかけると、切るべきところが出てきます。

・・・

正直、”やめてくれ”っておもいませんか？

ずっとこう思って聞いてました。

適切なテンションと切るべきところを知りたいから聴いてるんです・・・

情報量０の話はやめてほしい・・・と。

「適切なルートを通れば、いきたいところに行けます。」

「結局人それぞれですよね。」

と同じぐらい情報量が０ですよね。そりゃそうだろ！という全く意味のない情報になります。

適切ってなに？切るべきところって何？

大丈夫です。このブログではもっと具体的に、わかりやすく広間膜腔展開について説明していきます。

広間膜腔を”作る”

広間膜は存在しないという話はもういいですか。

もう一度だけ言わせてください。

広間膜腔とは人体に存在せず、広間膜の前葉と後葉を離した時にできる人工的な腔のことを言います。

このブログを１から読んでくださっている方には耳タコかもしれませんが、広間膜腔は人為的に作っていくものです。（詳しくはこちら）

このこと知っていると知らないでは操作とやりやすさが全く違います。

絵を描くときに、描きたいものを知らないと絵を描くことはできませんよね。

これと同じです。

そこに何が存在する？

ダビデ像を掘り起こした。彫刻家のミケランジェロはこう言いました。

「どんな石の塊も内部に彫像を秘めている。それを発見するのが彫刻家の仕事だ。」

つまり、そこにはすでに石の中には完成像があり、そうなるように掘っていくだけということです。

じつは、広間膜腔も同じです。

「どんな広間膜も内部に広間膜腔を秘めている。それを発見するのが執刀医の仕事だ。」

まずは中の像を知っていきましょう。

作りたい腔の形

中の像を知るには、”正解”となる形を知っておく必要があります。

とりあえず前方アプローチで目指すべき広間膜腔の形を一つ紹介します。

それは、箱の４面が見える形となります。

左の広間膜腔であれば、奥に基靭帯、右に子宮（上行枝）、左に骨盤壁、下に後葉が存在します。

そこに無駄な脂肪など存在しません。次のような腔です。

尿管は左奥の角に存在し、子宮動脈は基靭帯の中にあります。この形です。目に焼き付けてください

今回は広間膜の腔の作り方の導入として、”広間膜腔を展開した後の像”を紹介しました。

目的地がわからないルートほど怖いものはありません。ゴールの像をしっかりと目に焼き付けてそれに近づくように広間膜腔を掘り起こせるようにしていきましょう

今日からできること

広間膜腔を展開する前に、展開後の像を思い描いておく

まとめ問題

広間膜腔展開に関する以下の記述のうち、正しいものを選択してください。

• A. 広間膜腔は人体に存在する自然な空間であり、手術中に特別な操作をせずとも広間膜腔を確認できる。
• B. 広間膜腔は人工的な空間であり、広間膜の前葉と後葉を離すことで作られる。
• C. 広間膜腔の形成には、無駄な脂肪や組織を取り除くことは関係がない。
• D. 広間膜腔展開の際には、ダビデ像やミケランジェロの作品との共通点は全くない。

回答：B. 広間膜腔は人工的な空間であり、広間膜の前葉と後葉を離すことで作られる。

解説： 広間膜腔は人体に自然に存在しない空間で、手術中に広間膜の前葉と後葉を離すことで作られる人工的な空間です。そのため、選択肢AとCは誤りです。

また、選択肢Dに関しては、ダビデ像やミケランジェロの作品との共通点がないとしていますが、実際には広間膜腔とダビデ像の制作には共通点があります。どちらも完成像をイメージしながら、それに向かって作業を進めることが重要です。したがって、選択肢Dも誤りです。

正しい選択肢はBであり、広間膜腔は人工的な空間で、広間膜の前葉と後葉を離すことで作られると述べられています。

次回は”広間膜腔の超具体的な展開方法”について説明してきます。お楽しみに。

広間膜、つまり腹膜を正確に切ることは、手術を安全にうまく行うためには重要な要素ですよね。

でも、腹膜を切ったはずなのになぜかうまいこと腔が開かない。そんな経験ありませんか？

実はそれ腹膜の本当の姿を知らないからかもしれません。

今回は”腹膜の本当の姿”について解説していきたいと思います。手ぶらでどうぞ楽しんでいってください。

腹膜＝”カワ”と”ウロコ”

実は、腹膜は２枚にわかれています。魚の表面のカワとウロコみたいなものです。

実は、腹膜には筋膜があります。ここでいう筋膜とは、「筋膜」といっても筋肉を包む膜ではありません。では、さっそく詳しく見ていきましょう。

カワ＝筋膜

医師として働くまで解剖書で近くに筋肉が存在しない”筋膜”という単語をみて「なんの筋肉の膜なんだろう～？」とずっと疑問に思っていました。

みなさんもきっと一度はそう感じたことはありますよね。その疑問にすっきりお答えします。

実は、解剖学にとって筋膜とは

”何かを包む膜”のことを言います。

字面通りの筋膜（腹直筋膜など）は筋肉を包んでいますよね。

実は、人体の”何かを包む膜”をFasciaと言っていて、なんとなく筋肉を包むもの以外の包む膜の組織（Fascia）も、同様に筋膜と言っているのです。

例としては

開腹した時の脂肪と脂肪の間の膜は体を包む、浅筋膜
筋肉を包む膜（字面通りの筋膜）は深筋膜
血管を包む膜は血管筋膜（血管鞘の別の言い方）

という訳です。他に言い方なかったんですかね。

何はともあれ、これでカワの部分の意味が分かりましたね。

これから食事で魚が出てきた時は皮を剥ぎながら笑顔でこう言ってみましょう

「Fascia剥けたよ～」または「筋膜が剥がれたね」

素敵！！！となること間違いないです。保証はしません。

ウロコ＝狭い意味の”腹膜”

ウロコは本当の解剖学的な解像度の高い”腹膜”のことを指します。

腹膜の説明に腹膜を使うんじゃねーよ！！

もっともです。もう少し解像度を高くすると、中皮細胞となります。これは細胞レベルの細かい見方をしています。

ウロコとは狭い意味の腹膜を示し、細胞レベルで言うと中皮細胞が構成している層。となるわけです。

腹膜の本当の姿

では2つをつなげて、腹膜の本当の姿を見ていきましょう。

腹膜とは以下の2つからできています。

カワ＝筋膜、つまり”腹膜下筋膜”のことを指します。コラーゲンでできている組織を強固にする層。
ウロコ＝腹膜、つまり”狭い意味の腹膜”のことを指します。中皮細胞でできている機能的な層。

腹膜＝”腹膜”＋”腹膜下筋膜”  という訳です。（中皮細胞からなる解像度の高い腹膜の層は”腹膜”と表記します）

ウロコは水の流れをよくし、滑らかな動きに関わっていますが、同様に中皮細胞を含む”腹膜”も表面を滑らかにします。そうしないと腸が引っかかっておそらく死にます。

腹膜下筋膜は硬い指示組織です。こちらは硬い膜を作り物理的に強くします。そうしないと内臓を隔てることが出来ず、すぐに内臓損傷が起きておそらく死にます。

どちらも大切な構成要素です。覚えておきましょう。細かい名前は最悪いいので、

硬い層と柔らかい層に分かれるんだなぁ

と覚えておいてください。腹膜を処理するときはこのことを知っているか知っていないかだけでかなり変わってきます。

手術における腹膜が二枚の意味

ここまで長々と腹膜が二枚である意味を説明してきましたが、二枚あるという理解が何より腹膜の切開において大切です。知らずに表面の”腹膜（ウロコ）”だけを切った場合はどうなりますか？

当然ですが、硬い層の腹膜下筋膜が残ることになります。

つまり腹膜は、魚の鱗と皮のように2枚に分かれており、切り方を間違えると1枚膜が残ってしまい、正確な組織の把握の邪魔になってしまうということです。

もっと解像度を高めた言い方をすると、腹膜下筋膜が残ることで、視野的に前回の説明した前葉展開後に見たい４面（子宮、基靭帯、骨盤壁、後葉）が見えなくなるのです。

例えばこれは”腹膜下筋膜（カワ）”を途中から切れていない右広間膜腔の様子です。

右広間膜前葉を途中までしっかりと2枚切れているが、血管に近づくにつてビビって1枚しか切れておらず、腹膜下筋膜（赤丸部分）が残っています。

途中までは二枚しっかり切れているので外側の青丸の部分はしっかりと展開できており、骨盤壁と後葉が見えています。しかし、内側の赤丸の部分では腹膜下筋膜が切れていないので基靭帯と上行枝が埋もれてしまっています。

ラップをかけたような状態になるわけですね。後ほどの処理が困難になってきます。

ではしっかりと切れた例を見てみましょう。先ほどは右でしたが、これは左の広間膜腔となります。

とてもきれいに構造が把握できますね。

腹膜つまり広間膜前葉を切開する時は２枚ごと切っているのか、２枚に分けて切っているのか意識しながら切っていきましょう。

しっかりと腹膜を切れたかどうかの基準は、脂肪が見えているかどうかでもわかります。

腹膜の奥には脈管があって、それを栄養する脂肪があるため、しっかり切れた場合は脂肪が見えてきます。そこまでしっかりと腹膜下筋膜を意識して切開していきましょう。脂肪の大切さについては後ほど解説していきますのでお楽しみ。

今回はかなり複雑な話をしました。わかりにくいかもしれませんが結局言いたいのは

「腹膜は柔らかい層と硬い層がありますよ。硬い層もしっかり切りましょうね」だけです。

腹膜を切るときは２枚あることを意識して切開していきましょう。

今日からできること

腹膜を何枚切っているか考えながら切開する

まとめ問題

問題: 広間膜展開時における腹膜に関する次の記述のうち、正しいものはどれでしょうか？

• A. 腹膜は一枚の膜であり、切開時には一度に切る必要がある。
• B. 腹膜は筋膜と狭い意味の腹膜から構成されており、切開時には両方を切る必要がある。
• C. 腹膜下筋膜は、腹膜とは別の構造物であり、切開時には切る必要がない。
• D. 腹膜は、表面の硬い層と内側の柔らかい層から構成されており、切開時には硬い層だけを切る必要がある。

回答: B. 腹膜は筋膜と狭い意味の腹膜から構成されており、切開時には両方を切る必要がある。

解説: 腹膜は筋膜（カワ）と狭い意味の腹膜（ウロコ）から構成されています。筋膜は腹膜下筋膜と呼ばれ、強固な層を形成し、物理的に内臓を保護しています。狭い意味の腹膜は、中皮細胞からなる層で、表面を滑らかにし、内臓の動きを円滑にしています。手術時には、腹膜と腹膜下筋膜の両方を切ることで、正確な組織の把握が可能になり、手術が円滑に進むことが期待できます。

次回は広間膜前葉切開ラインについてになります。お楽しみに。