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以前円靭帯の切断場所を説明しました。

結局”真ん中らへん”になっていました。

でも実は、とりあえず真ん中ではかなり痛い目に合うことがあります。今回はそれについて説明していきたいと思います。

”とりあえず真ん中”で！はいけない時とは

結論、円靭帯切開場所が”とりあえず真ん中”ではいけない時は困難症例の時です。

真ん中を切っておけばとりあえず9割はうまくいきます。なぜなら真ん中で切ると円靭帯切開部位のポイントがたいがいクリアされます。

• 子宮動静脈上行枝から離れている。
• 骨盤漏斗靱帯から離れている
• 子宮から遠すぎない。

困難症例以外では”とりあえず真ん中”で切っておけば問題とならない為、逆に普段の症例ではアドバイスが”とりあえず真ん中”となるのです。

しかし以下の場合では上記のポイントを満たす場所が徐々にずれてきます。

いわゆる”困難症例”ですね。1つずつ例を見ながらやっていきましょう。

癒着症例で円靭帯と骨盤漏斗靭帯が近い時

広間膜の後葉が癒着しており、骨盤漏斗と円靭帯が近づいている場合を考えてみます。

円靭帯と骨盤漏斗靭帯が癒着により近くなっています。

この時は骨盤漏斗靭帯との距離を見てやや外側めで切開しています。

巨大筋腫、巨大卵巣腫瘍で円靭帯が引き延ばされているとき

次は逆に巨大子宮筋腫で引き延ばされているときを見てみましょう。右円靭帯です。

かなりのびのびの円靭帯ですね。とりあえず真ん中で切ってみましょうか。

そしてその後の広間膜腔を効率よく展開するために切らないといけないラインは・・・

結構戻らないといけないんですよね。なかなか無駄ですよね。時間もかかりますし、この段階で子宮に近づく切開ラインはかなりリスクが高いですよね。

そのため今回は近めの部位で円靭帯を切っています。

そのまま外側に切っていくとキレイに展開することが出来ます。

巨大子宮筋腫という困難症例ですが、円靭帯は伸びており、子宮から離れてしまうというリスクを優先し”真ん中”よりかなり子宮よりで切開しています。

最終問題

どこで切りますか？

もう一度ポイントを見ながら考えてみてください。

• 子宮動静脈上行枝から離れている。
• 骨盤漏斗靱帯から離れている
• 子宮から遠すぎない。

骨盤漏斗靭帯の上縁がここになりますね。

ということで正解は、このくぼみのラインでした。

今日からできること

円靭帯見て、骨盤漏斗靭帯をみて、子宮から遠すぎないライン！

まとめ問題

選択肢問題：

困難な症例において、円靭帯の切開場所を決定する際、以下のどの条件が最も重要でしょうか？

• A. 子宮動静脈上行枝から離れていること
• B. 骨盤漏斗靭帯から離れていること
• C. 子宮から遠すぎないこと
• D. すべての条件が同等に重要である

解答：D. すべての条件が同等に重要である

解説： 困難な症例において、円靭帯の切開場所を決定する際、子宮動静脈上行枝から離れていること、骨盤漏斗靭帯から離れていること、そして子宮から遠すぎないことのすべてが重要な条件となります。これらの条件を満たす場所で円靭帯を切ることが、手術の安全性や効率を保つ上で大切です。

ぜひ日々の臨床に役立ててください。次回からは広間膜の展開に移っていきます。

次回は円靭帯を切ると広間膜腔はどうなる？ですお楽しみに。

初めに

「円靱帯の切るのってどこがいいんですか？」

こう質問したことありますか？

ちゃんと答えが返ってこなかったことも多かったのではないでしょうか。返ってきたとしても

”真ん中らへん”

と言われた経験もあるのではないでしょうか。

円靱帯の切開部位は、その後の展開を決めるかなりかなり重要な工程になります。

見る人が見れば、円靭帯の切開を見るだけで手術が上手いかどうかが判断できます。

とりあえず真ん中らへんで切っておけばよい？？

今回はこの疑問にスッキリ言語化してお答えします。

円靭帯切開位置

では早速どこで円靱帯を切りますか？

正解は・・・

後ほど発表。理由をはっきり持って答えれますか？

切開位置のポイント3つ

Point1　子宮動静脈上行枝から離れている。

Point2　骨盤漏斗靱帯から離れている

Point3　子宮から遠すぎない。

この3つになります。では、それぞれ見ていきましょう。

Point1　子宮の血管から離れている

子宮動静脈はまだ止血していないのでヒットするとだらだらと出血し、広間膜腔に流れ込んでしまいます。図の番号で言うと⑤で切ると、子宮にも骨盤漏斗にも近すぎますね。

Point2　骨盤漏斗から離れている

骨盤漏斗靭帯から出血した場合、卵巣温存の場合、卵巣へのダメージが高まります。

この2つはわかりやすいのではないでしょうか。それなら外側に切開位置を決めればよさそう？

実は、外側すぎてもダメなんです。

Point3　子宮から遠すぎない

円靭帯を外側で切りすぎてはいけない理由は、その後の展開が影響してきます。

円靭帯の切開後、腹膜を子宮の内側に向かって切開していきますよね。

この時、外側で切開すぎると子宮側に向かって腹膜を切開する必要が出てきます。

勘のいい人はわかりますよね

そう、切れば切るほどリスクも高くなりますし、方向的に子宮側の血管を傷つける可能性が出てきます。

なので、子宮から遠ければ大丈夫ってわけでもないのです。

円靭帯切開位置まとめ

外側だと腹膜切開時に子宮に寄っていく動作が増えるが、内側だと血管をヒットする確率が増える

これらを考えて症例ごとに変えていく必要があるのです。

答え

これでわかりましたね。

答えは何ですか？

正解は・・・

②③④の３か所でした。

複数回答かい！！！

いやいや、幅を取った答えにした理由はちゃんとあります。ちゃんと解説していきますのでご安心ください。

卵巣温存の有無による位置の微調整

今回はＴＬＨで考えているためなるべく血管をヒットしないなるべく内側がよいと考えます。

しかし、卵巣を残すかどうかで切開位置が若干変わります。

卵巣を切除するときは、骨盤漏斗靭帯を単離する作業が出てくるので外側めにしたほうが後々スムーズですし、尿管も見つけやすいので外側でよくなります。

ＢＳ　　→　内側より　（③④）

ＢＳＯ　→　外側より　（④⑤）

個人の熟達度による位置の微調整

初めは外側から始めたほうが無難です。

動作が増えるだけで外側のほうが安全性は高いです。なぜなら、血管を傷つける可能性が低く尿管も見つけやすいです。

血管をヒットしてしまうと第一刀で上級医とバトンタッチという悲しい結果に終わることがありますし、何より卵巣温存であった場合骨盤漏斗靭帯を傷つけると卵巣機能が落とすという結果につながってしまいます。

そのため、子宮に近い場合は骨盤漏斗靭帯を避けるために、腹膜の切開ラインは骨盤漏斗靭帯に沿った狭い間を真横に切る必要が出てきます。少しでも奥に切り込むと子宮動静脈上行枝を傷つける可能性があります。こわいですね。

そのため、血管かつかつに切れる自信がつくまでは、気持ち外側めで切開位置を決めましょう。

症例の困難度による位置

困難症例の場合はいかに出血しないか、他臓器損傷を起こさないかが問題となってきます。

そのため、外側めで円靭帯の切開をしたほうが無難です。理由は上記と同じです。

円靭帯切開を極めれば、かつかつで切ることでその後の展開をスムーズに行い手術時間もりすくも軽減することが出来ますが、そこは自分の技量との相談になってきますので、慢心せずに円靭帯切開部位を設定していきましょう。

上達するためには

リスクを取れると、それだけ早く上達することが出来ます。できないことをやることでしか人は効率よく成長することが出来ませんよね。わかりやすく言うならスライムを倒し続けても成長はできますが、効率が悪すぎますよね。全滅のリスクがあったとしてもドラゴンを倒したほうが経験値は高いです。

ただ、相手は人間であまりリスクを取る行動は手術中はとれません。

おすすめは、

普通のTLHで附属器切除症例。片方の子宮動脈を止めた後、反対側でいつもより内側でトライする。

というかなり方法が安牌となります。ぜひトライしてみてください。

今日からできること

円靭帯を切開する時に、なぜそこを切るのか説明してから切開する。

まとめ問題

問題：円靱帯の切開位置として正しい位置のはどれでしょうか？

選択肢：

• ① 子宮動静脈上行枝の近く位置
• ② 子宮動静脈上行枝から遠く、骨盤漏斗靭帯からも遠い位置
• ③ 骨盤漏斗靭帯から遠く、子宮から遠すぎない位置
• ④ 子宮にかなり近い位置

解答と解説：

正解はすべてです。円靱帯の切開位置は、手術の上手さや症例によって変わるためです。適切な切開位置を選ぶためには以下の3つのポイントが重要です。

1. 子宮動静脈上行枝から離れている
2. 骨盤漏斗靭帯から離れている
3. 子宮から遠すぎない

切開位置は手術の状況や個人の技量によって調整されるべきです。卵巣温存の有無によっても切開位置が変わり、卵巣を切除する場合は外側に、卵巣を温存する場合は内側に切開位置を調整します。また、初心者は血管を傷つけるリスクが低い外側で切ることが無難です。困難な症例の場合も、出血や他臓器損傷を避けるために外側で切ることが望ましいです。

上達するためには、普通のTLH（子宮摘出術）で附属器切除症例を扱い、片方の子宮動脈を止めた後、反対側でいつもより内側で切ることを試みることがおすすめです。これにより、技量を向上させることができます。

次回は円靭帯と”あるもの”の距離を見れば広間膜の癒着がわかる。です。お楽しみに。

前方アプローチはとっつきにくいと感じたことありますか？

難しい、怖いとの意見をかなり受けるので苦手意識が強い人も多いのかもしれません。

慣れてしまえばどんな大きい子宮でも安全に手術が出来るという大きなメリットがあります。

これからなるべく詳しく、なるべく丁寧に言語化して説明していきますので手ぶらで楽しんでいってください。

もちろんほかのアプローチでも、同様の理論が使える部分も多いため、側方、後方アプローチをメインの先生も楽しんでいってください。

円靭帯切開がすべてを決める

次のように前方アプローチを行っております。

円靱帯の切除→広間膜腔の展開→子宮動脈尿管交差部の同定→膀胱剥離→附属器処理→傍組織処理→膣切開→縫合

本日は円靱帯の切除の切開方法についてです。

前方アプローチでなかなか上手に広間膜腔を展開できないと悩んでいませんか？

実はその原因、円靭帯の切開にあるかもしれません。

”え、円靭帯なんて”と思っていませんか？

実はかなり重要でして、その後の広間膜腔の展開、そして子宮動脈、尿管の同定に強い影響があります。

もう少し簡単に言うと、円靭帯は周りの組織も含めてしっかり切りきらないと広間膜腔の展開がかなりやりにくくなるのです。

円靭帯の切り方

円靭帯の切り方ですが、一言でいうなら。

”凝固した後”に切開が必要です。

必ず凝固してください。円靭帯の裏には血管が走っています。

具体的な方法としては、テンションをかけて切るだけなのですが先に腹膜を切っておくと単離できて便利です。安全に手術をすることが出来ます。

円靭帯自体は出血しないので半分ほど切ってから腹膜を展開して、凝固切開でもよいです。

つまりパターンとしてはこの3パターンになります。

円靭帯処理　3パターン

①腹膜ごと凝固して切開

②円靭帯を半切開して、腹膜を展開し単離し凝固して切開

③腹膜を切開し、単離し凝固して切開

の3つになります。もう少し詳しく言うと

①：円靭帯をもってテンションかけて腹膜ごと円靭帯を凝固し切開します。切りきれないことも多いので2.3回繰り返さないといけないこともしばしば。

②：①同じテンション。切開モードで円靭帯を腹膜ごと一部切開。腹膜と円靭帯の間に鉗子を入れ剥離し腹膜を展開。単離し凝固切開。場所決めが最も大切。

③：まず円靭帯と骨盤漏斗靭帯の間の腹膜を切開。（その後円靭帯奥の腹膜も切開し、）円靭帯を単離し凝固切開。手間はかかるが一番安全。

結局どれがいいの？

一番安全で安定するのは③（腹膜をあけてから凝固切開）になります。

円靭帯とその裏の血管を単離できるので一番良いです。特に子宮動脈の上行枝や附属器系の血管を傷つけるリスクが減ります。

剥離せずに行うと、癒着の時や大きな子宮の時に血管が近くなって出血することがあります。

癒着も全くなく、急ぐなら①（腹膜ごと強くけん引して凝固）でよいかと思いますが腹膜は開けたほうがよりしっかりと切開でき、その後の広間膜腔の展開が楽になると思います。腹膜ごと切ると切り残しが多い印象があります。

ちなみに②と③の違いは円靭帯の切開場所の選択を腹膜展開前にするかどうかが一番大きな違いになります。これがわからない方は次の記事が役に立つこと間違いなしです。

次回は円靱帯の切開場所の決め方になります。

今日からやれること

円靭帯を切開時は、腹膜の処理をどのタイミングでするか考える。

まとめ問題

円靭帯切開の方法に関して、以下の選択肢から最も適切なものを選んでください。

• A. 腹膜ごと凝固して切開
• B. 円靭帯を半切開して、腹膜を展開し単離し凝固して切開
• C. 腹膜を切開し、単離し凝固して切開
• D. 凝固せずに切開

正解：C. 腹膜を切開し、単離し凝固して切開

解説：

円靭帯切開の方法は、以下の3つのパターンがあります。

1. 腹膜ごと凝固して切開
2. 円靭帯を半切開して、腹膜を展開し単離し凝固して切開
3. 腹膜を切開し、単離し凝固して切開

この中で最も安全で安定する方法は、「腹膜を切開し、単離し凝固して切開」です。円靭帯とその裏の血管を単離できるため、子宮動脈の上行枝や附属器系の血管を傷つけるリスクが減ります。

剥離せずに行うと、癒着の時や大きな子宮の時に血管が近くなって出血することがあります。癒着も全くなく、急ぐ場合には腹膜ごと強くけん引して凝固する方法でよいかもしれませんが、腹膜は開けたほうがよりしっかりと切開でき、その後の広間膜腔の展開が楽になると思います。腹膜ごと切ると切り残しが多い印象があります。

次回、円靱帯の切るのってどこがいいんですか？　　です。お楽しみに。