カテゴリー: 腟部・腟断端

腟からの子宮の回収は得意ですか？

AT,TLH,RASH後で地味に時間がかかるのが腟からの全摘した子宮の回収ですよね。

今回は、最速で子宮を腟より回収する方法を解説します。

これまで何100(何1000?)の子宮を回収してきました。キロ越えの子宮の回収を何度も行っています。そこで見つけたコツを余すことなく解説します。

最速で子宮を回収する方法

子宮が小さい場合　200g程度まで

基本的に図のように切ればすぐに出ます。

コツは子宮頸管を引っ張って腟内に入れた後に子宮体部と頸部の間（体部下部）より左の卵管角に向かって切開を入れていってください。

出来上がりとしては一本の細長い棒になります

子宮が大きいが　多発の場合　何gでもOK

考え方は、何よりも筋腫を核出すること。

”切開をするのは筋腫を核出するため”

コツは、筋腫の位置を完全に把握しどれから取るかイメージすること。

よくあるミスが切りやすい子宮実質を切っていき、筋腫だけ残ってしまうことです。

これは子宮筋腫の遺残にもつながるので避けましょう。

具体的なやり方は後述します。

子宮が大きくて筋腫が単発　または　腺筋症

単発のでかいやつは一番大変です。なかなか膣の中に入ってこないので切ることができません。

この１番の問題は、腹腔内での操作になるため、腸や腟切開部を傷つける可能性が高いことです。

解決策として大きな袋に入れて回収しましょう。

おすすめは⇩になります。

https://appliedmedical.co.jp/Products/Alexis/CES

まず、大きさが最大級です。径が17センチの物は６Lまで入ります笑
正直17センチのものは使いにくいので14センチで十分です。

単品で袋が3つセットのものがあるのでそれが一番コスパ良いと思います。

袋の端にリトラクタが付いているので巻き巻きすると膣壁が広がって操作しやすいです。

そして何より袋の素材が分厚く裂けにくい！！EZパースなど他の袋は安いですが薄くて扱いにくいですよね。

回収の仕方は筋腫をブロック状に切開して地道に回収するしかありません。

この時はなるべく長細くなるように回収していきます。

するといつか膣内に筋腫が降りてくるようになり、一気に回収することができます。

根気よく頑張りましょう。

実際切る時の動き

大きさによる場合分けが終わったところで、実際の動きについて解説してきます。

基本の動きは”C”

切開方法は基本的にCを描くように切っていきます。

うまいこと行くとりんごの皮剥きみたいに1ｍほどの一直線の筋腫棒ができます。

組織が大きくて、引っ張ってこっれない時は、諦めてブロック状にして出しますが、この時も初めはCにきります。

基本は長クーパーで切開しますが、初めのとっかかりはメスですることもあります。

子宮体部は膨らんでいますので、奥の方できる時は、真っ直ぐではなくやや外側に向かって切るとうまいこと行きます。

鉤で必ず守る！！腟切開部は絶対に切らない！

よくあるのが、腟の断端部が裏返っていて腟の切開部を誤って切開してしまうことではないでしょうか。

これを防ぐにはこの二つを守ってください。

鉤を必ず根元まで（奥まで）入れる
見ている範囲で切開する

腟断端の縫合がかなり難しくなるので必ず腟を保護しましょう。

切開の方向を考えて何度も鉤の位置を変えて、保護します。

とりあえず引っ張る

テンションがかかっていないと切開ができないので必ず強い力っで引っ張りましょう。

まずはそれからになります。

コツは体重を乗せること。つまり体制を後ろにして後ろにひっくり返るように体を倒してください。

イメージは綱引きです。体重を乗せましょう。

うまく引っ張れている基準は、腕が痺れること。

それぐらい引っ張り大事です。

単鈎鉗子や双鈎鉗子で把持して引っ張り倒しましょう。

筋腫の位置イメージが最も大切

オペ中にどこに筋腫があるのかしっかり覚えておきましょう。

”切開をするのは筋腫を核出するため”の原則に従うために筋腫に向かって切開していく必要があります。

どこにメインの筋腫があるのか、どのようにアプローチするのかはかなり大きなポイントになります。

これをしないのは地図を見ずに走り出すようなものです。

しっかりイメージしてから切開に移りましょう。

持ち前のエコーは、指！

子宮の位置を確認していてもよく筋腫の位置がわからなくなることがあります。

そんな時は、指でどこに何があるか確認してください。

産婦人科の指は内診を経て精密機器と化しています。

これを用いない手はないですね。

膣に指を突っ込んで子宮の位置や筋腫の位置大きさを確認します。

筋腫の核出は”層”を意識する

筋腫の位置を確認できればそちらに向かって切るのですが、このとき筋腫と子宮実質の間の層をしっかりと見極めます。

コツはしっかりと筋腫の中心に向かって切開することです。

実質の方が柔らかいので実質だけ切ることができ容易に筋腫の表面の層に入ることができます。

ねじって展開してから切る

最後のコツはねじって展開してから切るになります。

上側を切る時は、左手を時計回りに捻り下に引っ張ることで、切開するべき場所が出てきます。

逆に、下側を切る時は、左手を反時計回りにねじり上に引っ張ることで、切開できます。

また、展開はハサミでもできます。ハサミの片刃を入れてから、ハサミを閉じずに子宮を押すように動かすことで展開を加えることができます。

まとめ

今回は、子宮を膣より回収する時のコツについて解説しました。

大きさや筋腫に位置を確認し、腕が痺れるぐらい引っ張り、腟を保護しながらCの字に切開してください。コツは、捻りとクーパーの使い方です。

ではでは。更新はXで告知してますので、少しでも役に立ったという方はフォローをお願いします。

縫合の原則に基づいた、腟断端縫合シリーズの第二弾！

1つ目は層を合わせる。２つ目は創部の減張でしたね。

今回は”創部の減張”にフォーカスを当てた腟断端の縫合を見ていきましょう。

2層目は真皮縫合と同じ

腟断端の一層目は前回説明しました。

筋層→粘膜→粘膜→筋層と筋層同士、粘膜同士が合わさる様に縫合しました。

薄い粘膜がきれいにくっつくように1層目を取りました。

2層目は創部の減張が一番の目的になります。

ここで最も大切なイメージが皮膚における”真皮縫合”になります。

真皮縫合は、真皮を幅広くとることで、表皮での減張を達成していますよね。

これと同じことを腟断端で行えば良いわけです。

イメージとしては以下のようになります。

表皮→筋膜として、真皮→筋層として考え、筋層を幅広く、奥まで取れればよいわけです。

腟をよこから見たのイメージはこんな感じです。

減張するためには2層目は図のように運針するのが望ましいです。

これによって中の筋層と粘膜が減張され傷の治りが理論的に良くなります。

実際の縫合の仕方

まずは筋層を展開します。

この時のポイントとしては、メリーランド型の鉗子で筋層の外側、つまり筋層側を薄く持ちます。

真皮縫合で表皮を持ち上げるようなイメージです。

筋層に針を挿入していきます。

この時のイメージはやや奥（腟の尾側）に向かって運針するイメージで奥の組織を取れるようにします。

筋層をひっかけながら手前に針を出す

つぎに筋層をひっかけながら針の先端を軸にして針を手前向きにします。

一層目ぎりぎりに出します。

これで片方の運針が完了します。

反対側も同様に

反対側も同様に、筋層を展開し奥目に運針、針の先端を軸にめくりあげ、手前に運針します。

これをを繰り返して終了です。

所属施設では年間200-300件ほどTLHやRASHを行っていますが、ここ数年腟断端離開は行っていないのでこのやり方でおそらく間違いはないと思います。

ただこのやり方がその施設にとってベストかどうかは不明です。

一層目を前層縫合して、プラス正中Z縫合や腹膜縫合でもよいと思います。閉経後など膣壁が薄い時はよくやっています。

縫合後の腟断端の強さを調べれたら一番なのですがなかなか難しいですね。

なので、今回のやり方も私が考える理論上よい2層縫合になります。

めくりあげて、なるべく奥を取るような運針が必要となるためやや技術が必要となりますが、ぜひ参考にしてみてください

これでやっとTLHが終わりました。今後は、他の術式についても詳しく解説していこうと思います。もしかしたらパラレル配置のTLHより需要があるかもしれませんね。もう少しコラム的なものも増やせたら良いなぁと思っています。よろしくお願いいたします。

まとめ問題と答え

問題: 腟断端の2層目縫合についての説明の中で、正しい記述を選択してください。

A) 2層目縫合では筋層を薄くを取り縫合を目指す。
B) 真皮縫合のイメージを参考に、筋膜ではなく筋層を幅広く取り、減張を達成する。
C) 筋層は分厚く持ち上げ、扱いながら縫合する。
D) 一層目の縫合は筋層を中心に行い、二層目では粘膜のみを縫合する。

答え: B) 真皮縫合のイメージを参考に、表皮ではなく筋層を幅広く取り、減張を達成する。

解説: 腟断端縫合の2層目では、真皮縫合のイメージを用いて筋層を幅広く縫合することが重要です。この方法は、表皮での減張を達成するのと同じ原理で、筋層を幅広く取ることにより、創部の減張を目的としています。これにより、傷の治りが理論的に良くなるとされています。他の選択肢は、このテキストに基づいた正しい手法を反映していません。

腟断端シリーズ第一弾、２大原則に基づく腟断端縫合です。

縫合時における2大原則は何でしたか？（詳しくはこちら）

①層を合わせる
②創部を減張する

この二点でしたね。これらの原則を腟断端縫合に適応するとどうなるのか見ていきましょう。

今回は原則その１”層を合わせる”にフォーカスを当ててみます。

腟の層を合わせる

一つ目の原則は次①同じ層を合わせるでしたね。具体的には次の三つになります。

１.まず層を知る
２.層が見やすいように展開する、
３.層同士を縫う

ではそれぞれ順番に見ていきましょう

まず層を知る

腟の層は3つになります。

内側から粘膜、筋層、筋膜（包む膜）になります。これは知っておくしかないですね。

粘膜があり、支持組織があり、それを包む膜があるようなものですね。

層が見やすいように展開する

展開に関しては、何を見たいかによって変わります。

見たい組織のごく近くをなるべく薄く把持しテンションをかけて層が見えるようにします。

図は、腟断端の端っこを縫うときの展開になります。筋層の一部と粘膜を縫合したいので、筋層と粘膜の間を薄く持って展開しています。

断端の途中の縫合場面ですが、助手に腟断端を引っ張ってもらいテンションをかけてもらい、近くを持つことで見やすいように展開しています。

コツとしては何度も左手で展開しなおすことが大切です。

何度も、展開を変えて、一番見やすく運針しやすい”術野”を作っていく意識が大切となります。

層同士を縫う

層が認識できればあとは運針になります。

運針で大切なのは左手の動きになります。

ポートの配置により動きが制限されているため、右手は基本的に回すとひっかけることしかできません。左手で微調整して層を縫合します。

下の図では、白い矢印から、筋層→粘膜ととり、赤い矢印に粘膜→筋層ととることで同じ層で縫うことが出来ています。

先ほどの腟断端を途中で縫い終わった時の画像でも、左手で組織をコントロールして狙った層に運針を行っています。

層を知り、その層を取れるように展開し、層同士を縫う。

これらを意識して、層を合わせてみてください。

次回は原則②創部を減張するを腟断端縫合に適応するとどうなるか見ていきますね。お楽しみに。告知はXで行っています。

まとめ問題と解説

問題： 腟断端縫合における「層を合わせる」という原則に関して、以下のうち正しいのはどれか？

1. 腟の層は内側から粘膜、筋層、脂肪層で構成されている。
2. 層を展開する際は、筋層の一部と粘膜の間を薄く持ち、適切なテンションをかけて層を見えるようにする。
3. 運針時、左手の微調整は不要であり、主に右手を用いて縫合を行う。
4. 縫合の順序は、まず筋膜から始め、次に粘膜、最後に筋層を縫合する。

答え： 2. 層を展開する際は、筋層の一部と粘膜の間を薄く持ち、適切なテンションをかけて層を見えるようにする。

解説：

• 選択肢1は間違いで、腟の層は内側から粘膜、筋層、筋膜で構成されています。
• 選択肢2は正しいです。腟断端縫合では、層を正確に認識し、適切に展開することが重要です。筋層と粘膜の間を薄く持って展開し、テンションをかけることで層を見やすくします。
• 選択肢3は誤りで、運針時には左手の微調整が重要です。右手は主に回転と引っ掛ける動作に限定されます。
• 選択肢4も間違っています。縫合の順序は、まず同じ層を合わせることが重要であり、特定の層から始める必要はありません。