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子宮動静脈をどの高さで切る？

子宮動脈上行枝の処理を行うときに聞かれ、誰しもを返答に困ったことがあるはずです。

この記事を見れば明確な返答を行うことが出来るようになります。具体的にどこで子宮動静脈の上行枝を処理すればいいのか説明していきたいと思います。

知っているだけで、危ない状況から逃げれる場面が増えてきます。全産婦人科医が知っておくべき内容となっていますのでお見逃しなく！

子宮動静脈切開の危険性

手術中にピリつく瞬間はいつですか？というアンケートがあった時皆さんなら何と答えますか？

私は、”子宮動静脈の処理の時”と答えます。

なぜならここの処理を失敗すると大量出血につながり、一気に視野がなくなり、そして他臓器損傷という意思にとっても患者さんにとっても最悪の状況につながります。

皆さんも経験ありますよね。

子宮近くで出血、止めるには外を触るしかない、でも尿管見えてない・・・どうしよう・・・

よくある話で、出血で焦る状態で対処しないといけないのでかなり焦ります。

初歩の解剖知識となりますが、子宮は左右2束に血管が収束しています。子宮本体から木の根のように広がっていきますよね。

出血をすると、より外側で処理をしないといけない（上流は外側の内腸骨系）ため。

→骨盤より、つまり危ない組織が広がっている場所を触る必要があり危険です。

子宮動静脈での出血は絶対に避けるべきイベントになります。

結局どの”高さ”で切ればいいの？

では本題の単純子宮全摘で”子宮動静脈上行枝は結局どこで切ればいいの？”に移っていきます。

子宮頸部のどこで切るかという話になります。

大きく2パターンに分かれます。

①高め：子宮体部より（内子宮口当たり）
②低め：膣より（外子宮口あたり）

つまり、①高めの体部に寄ったところでの切開と、②低めの膣に寄ったところでの切開になりますね。

それぞれの処理位置とその後の展開について具体的にみていきましょう。

子宮体部より（内子宮口当たり）での処理

いわゆる”高い位置での処理”、”筋膜内での処理”、”アルドリッチ”などと言われる処理になります。

具体的な場所としては、子宮体部が広がってくるこの部分になります。

かなり体部よりですよね。頸管に子宮動静脈上行枝をつけながらの処理になります。

この”高い”ラインでの処理の最大のメリットは出血時のリカバリーがしやすいことになります。
なぜなら、骨盤からより離れる、つまり尿管や膀胱、大腸から離れることが出来るため他臓器損傷のリスクが低いため安心して凝固止血できるわけです。
そのため、仮にに子宮から離れた部分の剥離が甘くても処理が出来ます。

具体的な手順を見ていきましょう。

①まず子宮をしっかりと頭側に牽引します。子宮体部と頸部の間を確認します。

②内子宮口付近でバイポーラで凝固止血します。左右十分凝固止血したのち、子宮側で切開します。

血管は分けて一本一本処理していってください。欲張ると出血します。

「欲張って切開しない」これを意識して処理していきます。

③そして徐々に腟側に降りていきます。この時も凝固止血しながら進めるようにしてください。

コツとしては

まず、子宮頸管に沿って切開していくこと
つぎに、子宮動静脈を切った後は上下の組織を別々に処理していくこと
になります。

降りていくにつれて骨盤底に近づくため、組織は広がっていきます。
そのため、子宮動静脈を切った後は上下の組織を別々に処理していく必要があります。

これを繰り返すことで子宮頸管から安全に血管を離すことが出来ました。

デメリットとしては、

①処理の工数が多いこと
②子宮を一部削ってしまう可能性があること

が挙げられます。

膣切開より（外子宮口当たり）での処理

次はより膣切開部位に近いところでの処理について説明していきます。

いわゆる”低い位置”とか”外側”とか”筋膜内”と言われるような位置です。具体的な位置は子宮円蓋部あたりになります。

これの大きなメリットは、腟の切開ラインに近いので処理する組織が少ないこと、膣切開の時に組織が薄くなること、子宮を削ってしまうリスクがひくことになります。

具体的な手順を見ていきましょう。

①まず膣と子宮の境目を確認します。そして、十分に尿管および膀胱、大腸が剥離できていることを確認します。

②そして、膣切開ラインよりやや体部より（高め）から凝固止血します。

③そして切開を行い、これを数回繰り返して処理は終了となります。

先ほどと比べて外側のみに切開創が広がっているのがわかるでしょうか。デメリットとしては

①子宮から離れた組織を触る必要がある。特に尿管をしっかりと剥離する必要がある。
②出血させたときのリカバリー時のリスクが高い

が挙げられます。

結局どちらがおすすめなの？

ラインがわかったところで、高めと低めどのように使い分けたらいいのかという疑問がありますよね。場合に寄るのですが、はっきりと言えることは。これですね。

高めが無難

これには明確な理由があります。①の高めの切開が安全だからです。

ここで１つ問題です。

子宮周囲に関して、動静脈の中枢側ってどちらになりますか？

中枢と聞くと子宮側！と答えたくなりますが、内腸骨が外側にあるので骨盤底側になります。

そのため、より子宮に近い側が末梢側となるため、より末梢側の①の体部よりの切開のほうが安全と言えます。

では外側の処理の存在価値は何でしょう。それは組織をかじるリスクが低いことになります。

なので、解像度を高く答えると、

①他臓器損傷がおこりえる場合は、逃げるために高めで処理
②CIN3などで子宮の組織をかじりたくない時は、剥離をしっかりと行い低めで処理

という形になります。

基本はやはり、高め。出血させたときにリカバリーがしやすいので”高め”から始めるほうが良いと思います。

以上になります。次回は膣切開になります。長々とやってきましたが、いよいよ子宮が取れます。お楽しみに。

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まとめ問題

問題:

子宮動静脈上行枝の処理に関する次の記述のうち、正しいものを選択してください。

1. 子宮動静脈上行枝の切開は、外子宮口付近で行うのが最も安全である。
2. 子宮動静脈上行枝の切開は、内子宮口付近で行うのが出血時のリカバリーがしやすく、他臓器損傷のリスクが低い。
3. 子宮周囲に関して、動静脈の中枢側は子宮側である。
4. 高めの切開位置は子宮の組織を削ってしまうリスクが低い。
5. 膣切開に近い位置での動静脈上行枝の処理は、他臓器損傷のリスクが低い。

正解:

2. 子宮動静脈上行枝の切開は、内子宮口付近で行うのが出血時のリカバリーがしやすく、他臓器損傷のリスクが低い。

解説:

内子宮口付近での切開は、骨盤から離れることができるため、尿管や膀胱、大腸から離れることができるため、他臓器損傷のリスクが低くなります。また、出血時のリカバリーがしやすいというメリットがあります。逆に、膣切開に近い位置での切開は、子宮から離れた組織を触る必要があり、特に尿管のリスクが高まります。

子宮傍組織ってどんなイメージですか？

何となく、走行がよくわからなくなったり、何の血管を処理しているのかわからなくなることってありませんか？

他にも、いつもなら出血しなかったのに、なぜか今回だけるだけで出血することはありませんか？

これらはすべて”あなたのイメージ”が悪いのかもしれません。

出血と戦う産婦人科。そんな産婦人科にとって、子宮の血流を止めることはどの産婦人科にとっても必要な技術です。あとから怖い思いをしないようにぜひイメージをつかんでいきましょう。

子宮傍組織は”シャンパンタワーとグラス”

今回は、子宮傍組織を”シャンパンタワーとグラス”をメタファーにして考えてみましょう。

え？っと思いますか？ちゃんと理由があります。

皆さんは、最近記憶力落ちたなぁと思いませんか。私は絶賛実感中です。

基本的に人間の記憶力は低下していきます。嫌ですよね。

しかし、年を重ねるにつれ記憶力が低下していっても理解力が深まっていく人がいます。

それは、

これまでの知識やイメージに当てはめることが出来る人です。

いろんな知識や考えをコネクティングしていく。そうすることで新たな視点や深みが出てくるわけです。

なので、子宮傍組織をシャンパンタワーとグラス”で考えると、理解が深まり、今処理しているものを考えやすくなり全体感も把握することが可能になります。では本題に行きましょう。

シャンパンタワーのメタファー

シャンパンタワーのイメージはどのようなものですか？

グラスが積み重なり、上から下に広がっていくイメージですよね。結婚式などでみられるものですね。

これを子宮傍組織とつなげてみてください。

どうすればいいですか？

答えは、まず横にします。
そして子宮から骨盤に向けて行っていってください。

百聞は一見に如かず。今回イメージすべきシャンパンタワーはこちらになります。

はい、わけわからんですよね。雑コラですね。

これにわかるように名前を付けていくとこうなります。

見えてきましたか？つまり

子宮傍組織は子宮側の子宮動静脈から始まり、骨盤に向かってどんどん広がっていきます。

シャンパンメタファーのとらえ方

この画像を見て質問です。どこが危険ですか？

そうですね。

骨盤側（シャンパンタワーの下のほう）のほうが危険なものが多くないですか？

尿管、子宮動脈本管など傷つけてはいけない臓器がたくさんあります。

尿管にしろ、膀胱にしろ、動静脈にしろ骨盤側に行くにつれ危険なものが広がっていきます。

つまり、子宮に近いほど安全で、離れれば離れるほど危険が広がっているというイメージが出来ますね。

なるほど、子宮の近くで処理をしろ！と子宮全摘の初心者ほど言われるのはこういうわけがあるわけです。

シャンパンタワーでいうと、なるべく上のほう、つまり子宮側を触ると安全ということが丸わかりですね。

癒着の怖さとシャンパンタワー

癒着って怖いですよね。癒着により血管や尿管や膀胱、腸などの位置が変わり思いがけない出血や他臓器損傷のリスクが高くなり、手が震え、動悸がしてきます。

その怖い癒着をシャンパンタワーというふざけたメタファーでとらえてみましょう。

癒着によりシャンパンタワーには何が起こりますか？

たとえば、内膜症や腺筋症で後葉が引き連れている場合は、尿管が子宮によって来たりしますよね。
帝王切開後の場合は膀胱が吊り上がっていたり血管が引き連れていることがあります。

これを先ほどのシャンパンタワーで考えるとどうなりますか？

実は、癒着によりグラスの位置が変わるんです。

より具体的に言うと、グラス（尿管や血管）が上（子宮側）に変化します。

上で示した傍組織の画像は,じつはCS3回のTLHの画像になります。膀胱剥離後です。

そして、膀胱を処理する前の膀胱が吊り上がっている状態の画像はこちらになります。

膀胱の位置がかなり吊り上がっています。そのため、膀胱及び尿管が子宮に寄ってきていますよね。

つまり、シャンパンタワーで言うところの一つ子宮側に移動しているわけです。
これはかなり危ないですよね。せっかく安全と思っていた、シャンパンタワーの頂点近くで切除したのに、そこには尿管がいて損傷した。こんな悲劇的なことが起きてしまうわけです。

内膜症症例でも、仙骨子宮靭帯と思ったら尿管だったなんてこともよくある話ですね。

癒着があると組織の場所がかかわる。これをシャンパンタワーで考えるとグラスの位置が変わる！という風にとらえることが出来ますね。

グラスの位置を変えたい。

グラスの位置変えたくないですか？グラスの位置を変えれたらすごいですよね。

危ないグラス（臓器）はすべてシャンパンタワーの下のほう（骨盤側）に移動させれるわけです。

ここでグラスを安全な位置に変えれるのが”剥離”となるわけです。

↑膀胱をずらした後の図。

剥離をすることで組織（グラス）同士が離れ、シャンパンタワーのグラスの位置を変えることが出来ます。つまり子宮や切開ラインから離すことが可能になります。

具体的には
腹膜切除を行えば、前葉の場合は膀胱が離れ、後葉の場合は尿管が離れます。
広間膜腔を広げる、つまり腹膜や血管周囲の組織を剥離すると尿管や大血管が離れます。

このように、剥離を行うと、損傷してはいけない臓器や血管が離れる、シャンパンタワーでいうとグラスの下の段に行くわけです。

どうでしょうか、子宮傍組織と”シャンパンタワーとグラス”というイメージはつかめましたでしょうか。

わかりにくい場合は、扇のように広がっていくイメージを持ってもらえれば良いと思います。川が平地に向かうにつれて広がっていくイメージなどもよいと思います。

ぜひ、ものが広がっていき、そして癒着があると傷つけてはいけないものの位置がより子宮に近づくというイメージを持ってみてください。

皆様がより安全な手術が行えるますように。

次回は、傍組織の切開方法を2パターンで説明していきます。お楽しみに。

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まとめ問題と解説

問題1:

「シャンパンタワー」というイメージを使って説明された「子宮傍組織」はどのような特性を持つとされていますか？

1. 上部ほど危険な部分が多い
2. 下部ほど危険な部分が多い
3. 全体的に危険な部分が広がっている
4. 危険な部分は特定できない

答え: 2. 下部ほど危険な部分が多い

解説: 「シャンパンタワー」のイメージを用いて、「子宮に近いほど安全で、離れれば離れるほど危険が広がっている」と説明されています。

問題2:

癒着が発生した場合、どのような変化が「シャンパンタワー」に影響を与えるとされていますか？

1. 危険な部分が子宮側に移動する
2. 危険な部分が更に広がる
3. 危険な部分が縮小する
4. 危険な部分が固定される

答え: 1. 危険な部分が子宮側に移動する

解説: 癒着が発生すると、通常は安全とされる子宮側の部分にも危険な部分（尿管や膀胱など）が移動してくるため、予期せぬ損傷のリスクが増えると説明されています。

問題3:

剥離を行うと、どのような効果が得られると説明されていますか？

1. 危険な部分が子宮側に移動する
2. 危険な部分を「シャンパンタワー」の下に向かわせることができる
3. 危険な部分が縮小する
4. 危険な部分が固定される

答え: 2. 危険な部分をシャンパンタワーの下に向かわせることができる

解説: 剥離を行うことで、損傷してはいけない臓器や血管を安全な位置、すなわちシャンパンタワーの下へ移動させることができると説明されています。これにより、危険な部分を避けながら処理を行うことが可能になります。