カテゴリー: ロボット手術

あなたは電気メスのジェネレータについて説明できますか？
なぜダビンチにわざわざ外付けジェネレータを使って執刀している人がいるか説明できますか？

今回はこれらをドヤ顔で説明できる素敵な記事をご用意しました。

・・・ちなみにですが、

「説明できない人は本当にやばいです！手術する資格ありません！！」

なんてこと言うつもりは、まったくありません

正直言うと全員がジェネレータについて説明できなくて良いと思っています。
知らなくても手術はできるからです。

例えば、今お持ちのスマホやパソコンのスペックを解説できますか？
ストレージやメモリといった項目がそれぞれ何を示しているか。そして、自分の目的に応じて最適化して選べていますか？

おそらくわからず、とりあえず真ん中あたりの値段のものにしとこうかなぁって感じじゃないですか？

でも普通にスマホ、使えてますよね？LINE、カメラ、ネットなどしたいことはできているわけです

よく考えてみると不思議じゃないですか？

これは、よくわかっている人が、”いい感じ”に調整してくれているからできているわけです。

みんなYoutube見るぐらいだし、これぐらいのスペックでいいかって感じです。

手術のジェネレーターに関しても同様のことが言えます。

つまり、基本的に手術で誰が使っても”いい感じ”になるように設定されているわけです

電気メスを使って腹腔内全てが消し炭になるなんてことないですよね！？CUT押しても全く切れないなんてことないですよね？誰かがいい感じに設定してくれてます。

「使えてるなら、知らなくていいんじゃない？」と思いました？

このブログを読むようなマニアックな方は絶対に知っておくべきです！！

ジェネレータ設定を知らないと、必ず、どこかで思い通りの手術ができず行き詰まります。

どんどん手術の解像度が上がってきた時、そして細かい血管走行やファシアを一本一本切りたい時に必ずジェネレータの知識が必要だからです。

これは例えば、スマホやPCでこだわった動画編集をしたい時に似ています。どれぐらいのスペックが必要なのか理解してせず、低スペックのマシーンで動画編集を行うとフリーズします。これと同じですね

この記事を数分読むだけで、ずっと悩んでいた処理できなかった組織が綺麗に処理できるようになるかもしれません

最後にはジェネレーターの全体像が見えてきます。

ジェネレーターの説明ができるだけで、この人こだわってるなぁって思われること間違いなしです笑

なるべく噛み砕いて説明するので、楽しんで見ていってください。

erbe社のジェネレータを元に知識を深めて行きましょう

ダビンチのジェネレータ　erbe VIO dV　ってどんなの？

ダビンチが急速に広まる中、現在広く普及しているジェネレータは”erbe VIO dV”になります。

erbeという会社のVIOシリーズのdV（ダビンチ専用）というわけです。

Appleという会社のiPhoneシリーズの17Pro的な感じです！erbe社ではVIO3が比較的有名なジェネレータですね。

普通のジェネレータはモードとワットを設定すれば大丈夫です。ソフト凝固の80Wとかですね。

VIOシリーズは強さの設定が独自です。VIOシリーズのみモード/エフェクト/ワットの三つを設定する必要があります。

モード＝CUTとCOAGの比率設定

モード設定は「どう切って焼くか」という挙動の選択になります。ざっくりCUTよりにするかCOAGよりにするかのグラデーションで理解してください。以下は公式の発表に基づく説明です。こちらは他のジェネレータとも同じ様なイメージですね。

大まかに、よく切れるようにするか、それとも広範囲に凝固できるようにするかのグラデーションです。大体モードが3つぐらいあるのはそのためです。よく切れる、よく凝固できる、その間。

例えば、VIOdVの電気メスの凝固（COAG)であれば、
・凝固いつつ切れ味もでるClassic
・凝固に特化したForced
・その間のSwif
といった具合です。

「凝固の中で、純粋な凝固にするのか、すこしCUT寄りにするのか」を選ぶイメージです。
バイポーラーに関しても同様に考えて良いです。ここまでは結構わかりやすいですよね。

まずは『モード＝CUTとCOAGの比率設定』と覚えてください。切りたいか、焼きながらちょっと切りたいか、焼きたいか。これはすべてのジェネレータに共通した考えです。

エフェクトとワットについて

つぎにエフェクトとワットの話をします。
結論から言うと

・エフェクト：強さ（狙う組織効果の強度）
・ワット：強さの上限（安全性のリミッター）

という整理がわかりやすいです。

重要なのはワットが強さを定義しているわけではないという点です！強さは主にエフェクト側で決まります。

普段であればWを調整すれば良いわけです。「つよさ40にして〜」「80まで上げて〜」と看護師さんにお願いしますよね。しかし、VIOでは、これが「エフェクトあげて〜」になるわけです。

ここが混乱ポイントとなります（ワット設定項目として残るため、なおさらわかりにくい）。

例えば、凝固の最も凝固寄りのFORCED COAGについて見てみましょう。こんなイメージ↓

エフェクトが上がるほど（概念的には）強く/広く/深くなっていきます。

ワットは上限になります。安全機構のように捉えると理解しやすいです。
そのため、低いエフェクトで高いWを設定しても効果は限定的です。逆に高いエフェクトで低いWを設定するのも筋が悪いです。

個人的なイメージ　VIOのジェネレータはシャワーと同じ

なかなかここまでの話でイメージがつかみにくい場合は「ベランダで水やりするシャワー」を思い浮かべてください。

実は、シャワーヘッドと元栓の構造はジェネレータと全く同じなんです。

って言えばびっくりしますよね？実はこの例え、芯を食ってます。

・シャワーヘッドの形（ジェット/霧など）＝モード
・レバーの握り具合＝エフェクト
・元栓がW（上限）

もし高圧洗浄のように組織に切り込みたいなら、シャワーの「ジェット」に相当するCUT寄りのモードにすればいいし、幅広く凝固したいならシャワーの「霧」の様に広がるCOAG寄りのモードに寄せればいいのです。

そして強く、深く、広くしたい場合は、シャワーレバーを握るように、エフェクトをあげてやる訳です。

最後のWは安全機構ですね。例えば、ジェットでベランダ洗浄をしていたらお隣さんまで水を飛ばしてしまう危険性があり元栓を少し締めておく様なものです。

なんとなくイメージできましたか？

ジェネレータ＝シャワーというのは良いメタファーなのです。

erbe VIO dVが酷評される理由とその素晴らしさと限界

酷評される理由のひとつは”慣れ”

このerbe VIO dVですが”わかりにくい”と酷評されています。

なぜでしょうか。勘のいい人なら、ここまで来たらわかりますよね。

理由は単純、変数が3つあるから。しかも他のすべてのジェネレータが採用している、Wでの強さ設定をしていないから。

調べてみると、erbe以外の代表的なジェネレータ（Medtronic（FT-10)、OLYMPUS(ESG-400)、ETHICON）などは基本的に「モードとW」の2変数で設定されています。

強さをワットではなくエフェクト、そしてワットは強さを表さず上限を示している。

これがわかりにくい原因ですね。ラパロでErbe以外を使っていた人からするとこんがらがります（私もそうでした）。

人は普段と違うものに拒否感を示すもの。酷評されているのも分かります。

しかし、実はerbe社VIOは他とは一線を画す思想を持っています！そしてその思想がさらなる酷評の引き金となります。

Erbe社の素晴らしい思想と最高のジェネレータ

Erbe社のジェネレータの設計思想は

「狙った組織効果を再現する」＝reliable / reproducible tissue effects（参考）

つまり

「どんな組織でもいつも同じ様な切れかた、焼け方をする。」

なので、”EFFECT”という言い方をします。組織に対して与える効果を設定しているのです。

これってすごくないですか？脂肪でも血管でも、ウェットな術野でも、乾いていても、接触が甘くても同じ様にきれたり焼けたりする訳です。

組織によって当て方を変えたりする必要がありません。

車で言うと自動運転の様なものです。周りの状況を常に監視しいい感じに車を操作してくれる様な素晴らしい技術です。

ちなみに、今一番よいと言われているジェネレータとモードはerbe ”VIO3”のPreciseSECTモードです。

このUPSTREAMの伊藤雄二先生の説明が全てを表しています。この動画の13分の膀胱剥離を見るとかなり綺麗にきれています。ぜひ時間がある時に見てみてください。

癌研有明の金尾先生もこのモードを使用していると、講演で述べられていました。

この最高ジェネレータのVIO3と酷評のジェネレータVIOdV、そこの違いを深掘りしてみましょう。

erbe VIO dVは力不足　VIO3の1/25,000の能力とは

医療機器を作るときは認可申請をする時に、「これを元に作りましたよ〜」っていうものがあった方が通りやすいのはご存知でしょうか。
この元となる機器をpredicate deviceと言います。

例としてhinotoriは認可を通りやすくするために、ダビンチを真似して作っています。同じ様な配置になっているのはそのせいです。

さて、ダビンチのジェネレータVIO dVのpredicate deviceはVIO 300Dという機種になります（こちらの4ページ目参照）。

実は、このVIO300DはVIO3の1世代前のジェネレータになります。ということはVIOdVは現在のVIO3より1世代前のジェネレータを元に作られたということになります。

そんな変わらないんじゃないの？って思いますよね。大きな大きな差があります！

VIO3は標的組織を毎秒2,500万回以上測定しています。めちゃくちゃ多いですよね。PreciseSECTモードは先ほど述べた、どんなものを切っても、切れ味良く出血が止まるという理想を叶えています。（参照リンク）

一方で、VIO300DつまりVIOdVは毎秒1000回です。（こちらの17分30秒ごろ参照）

え、少なくないですか？2万5千倍違うんですか？

25000倍？　万桁違うの？？　1mlが25Lの様なもんだよ？？？

私もいまだにびっくりします。

ドラゴンボールの界王拳ですら２０倍までやぞと。ジンバブエドルのハイパーインフレちゃうんやぞと。（ジンバブエドルは月8億倍らしいです笑）

いまだに疑っていますが調べた限りでは、おそらくあっていそうです。

VIO3はerbe社の思想を達成した素晴らしいジェネレータですが、その1世代前のジェネレータの性能しかないVIOdVはerbe社の素晴らしい思想を実現するには力不足という結論が導き出せます。

変数が3つあり分かりにくく、さらにジェネレータ自体のフィードバック回数が少ないことから性能としても不十分なジェネレータとなってしまったVIOdVは酷評されている訳ですね。

外付けでジェネレータをつけている執刀者の考えもこれで分かりましたよね。

なお、現在はダビンチ5がローンチされ、新しいジェネレータが出ています。実際に使用してみたので、今度レビューしますね！お楽しみに。気になる方は各種SNSのフォロー（X）をお願いします。

まとめ

ジェネレーターは「誰が使っても破綻しないように“いい感じ”に設計されている」一方で、手術の解像度を上げていくほど“設定の意味”が効いてくる。
モードは、切る（CUT）と焼く（COAG）の性格＝挙動を決めるつまみ。
VIOシリーズがわかりにくいのは、強さをWで決めるのではなく、EFFECTで“狙う効果”を決め、Wは上限（リミッター）という発想だから。
ただVIOシリーズの良さは、条件が揺れても狙った組織効果を再現しやすい設計思想にあります。
ダビンチのジェネレータVIOdVではフィードバック制御が粗くなりやすく、その分性能が低い。
ジェネレーターを理解することは、手術手技を増やすというより、「同じ手技の再現性を上げる」ための武器となる。

選択肢問題

Q1. VIOシリーズにおける「EFFECT」と「W」の関係として、最も適切なのはどれ？

A. EFFECTが上限で、Wが強さそのもの
B. Wが強さそのもので、EFFECTは飾り
C. EFFECTが狙う組織効果（強さ）で、Wは上限（リミッター）
D. EFFECTもWも同じ意味で、どちらを変えても同じ結果になる

正解：C

解説： この記事の核です。VIOでは“強さ＝W”という感覚が通用しにくく、狙う組織効果（強さの中心）はEFFECT側で決まり、Wは安全側の上限として働く、という整理が一番スッキリします。

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Q2. 「モード」を一言で表すなら、どれが近い？

A. 通電時間を決める
B. CUTとCOAGの性格（比率・挙動）を決める
C. 温度を直接指定する
D. 組織抵抗を測定する回数を決める

正解：B

解説： モードは「どう切って、どう焼くか」の挙動選択です。CUT寄り／COAG寄り／その中間というグラデーションを作っているのがモード、という理解が一番迷いません。

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Q3. シャワーのメタファーで、EFFECTに最も相当するものは？

A. シャワーヘッドの種類（ジェット／霧）
B. レバーの握り具合（出る勢い）
C. 水道の元栓（安全側の絞り）
D. ホースの長さ

正解：B

解説： シャワーヘッドの形＝モード、レバーの握り具合＝EFFECT、元栓＝W（上限）という対応でした。イメージが湧けば、VIOの3変数が直感的に整理できます。

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Q4. 「低いEFFECTに高いW」を設定したときの説明として、この記事に沿うのはどれ？

A. 最高に強くなるので万能
B. 安全性が上がるだけで効果は上がらない
C. 上限を上げても、EFFECTが低いので狙う効果は出にくい（意味が限定的）
D. 逆に弱くなる

正解：C

解説： Wは上限です。上限を上げても、そもそもの“狙う効果”がEFFECT側で決まっているなら、期待した変化は得にくい、というロジックになります（※実機の挙動は機種・モードで差が出ますが、記事の理解としてはこれでOK）。

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Q5. 外付けジェネレーターを併用する執刀者がいる理由として、この記事の流れに最も合うのはどれ？

A. 見た目がかっこいいから
B. 設定が面倒なので機械を増やしているだけ
C. 狙う組織効果の再現性を上げる／世代差や設計差を埋めたいから
D. どのジェネレーターでも結果は同じなので、気分で付けている

正解：C

解説： 本文では、ERBEの思想（reliable / reproducible tissue effects）や、世代差（制御・フィードバック設計の違い）が示唆されました。外付け併用は「手技の問題」ではなく「狙った組織効果を安定して出す戦略」として説明すると筋が通ります。

「ロボット手術って便利だけど、アームがぶつかって作業しづらい…」そんな経験、ありませんか？

アーム干渉を乗り越えるためのシリーズも最終章に来ました。＃1では球を二次元に落とし込んで解説し、＃2ではアームの役割ごとに考えるアーム配置といった理論を説明しています。

ただ、実際やってみると理解していてもできないことがなんて多々ありますよね！

今回は理論を超えた実践編となっています！！ぜひ目を通してみてください。後悔させません。

この記事でわかること

• ロボットアームの干渉が起きる理由
• 円ではなく“球”で考えると何が変わるか
• 干渉を防ぐための具体的な配置のコツ

アームの干渉、それは“平面思考”の罠

ロボット手術を始めた頃、私もよくアームをぶつけては「あれっ、動かない！？」と焦ったものでした。

干渉を避けるには空間を上手に使うことが大切ですが、そこで多くの人がハマるのが「円」で考える癖です。

お前がいってたんやろ！と言う声が聞こえてきます。

確かに、上から見れば円の配置（例えばカメラを中心にアームを円周上に配置する）で問題が解決しそうに思えます。

実際、図にすると綺麗に見えるんです。

でも手術は立体です。真横から見たり、奥に進んだり、斜めから剥離したりと、動きは3D。円という2Dの発想だけでは限界があるんですね。

ぶつかった時に考えることは「3rdアームを他の次元に逃がせ！」

では実際の術中での操作ではどうするのか？

答えは・・・

3rdアームを他の次元に逃がせ！！

他次元と言っても、当然時間を遡るわけではないです。

上下、左右、手前奥の3次元から、一つでいいので干渉を取り除けそうな次元を考えて3rdアームを逃してください。

よくわからないですよね笑

大丈夫です。わかるように解説していきます！

基本配置

まず鉗子配置はこうですよね。

1stバイポーラ、2ndモノポーラー（カット用）、3rdカディエール（展開用）

①3rdアームは助手の手として大きい展開を作る
②1stと2ndは術者の両手として処理を行う

この運用が基本です。

例：右の円靱帯の切断

次の画像は右の円靱帯を切ろうとしている場面です。

一旦筋腫が引っ掛けやすそうなのでここを押さえてテンションをかけています

このまま処理するとどうなるでしょうか。

左手のバイポーラー（1stアーム）で円靱帯の奥を引っ張り上げ、右手のハサミモノポーラー（2ndアーム）で処理することになります。

配置はこうなり展開が小さくなっています。

3rdアームと2ndアームが近いですね。

ぶつかりますし。円靭帯を切った後に骨盤漏斗側の処理ができません。

ここで考えるのが、3rdアームを他の次元に逃がせ！

下に逃してみましょう。筋腫に引っ掛けるのをやめて、子宮体部の下を押して展開します。

かなり空間が広がりましたね！アームを書き足すとこうなります。

3rdアームを左に持っていっている段階で干渉しやすいのですが、下に逃すことで干渉を防いでいるわけです。

さらに細かいTIPS

実は抑える時に以下を行なっています。

①手首を曲げて、指先を上に向けてアームの位置を下げている
②下へずらしただけでなく、左手前に子宮を押して空間を広げている

↓曲げているところ

押している様子

このような細かい調整で手術のやりやすさはかなり変わってきます！！

他次元の考え方は“手術の快適さ”に直結する

ある日のロボット手術。子宮体部の処理中、3rdアームがカメラに近すぎて剥離の視野が取れず大苦戦。汗だくで、ロボットなのに原始的な苦労…。

「もう少し奥に配置しておけばよかった…」と反省しながら、ふと思いついたのが“球”のイメージでした。

カメラを球の中心としたとき、3rdアームが手前に向かってきていたのです。つまり、球の中にアームが入り込んでいた。
これではスペースが狭くなり、他のアームとも干渉しやすくなって当然。

そこで、次の症例では3rdアームを球の外に押し出すように配置。
結果、剥離の視野はスムーズ、展開も軽やか。3rdアームがまるで空間を“押し広げてくれる”ように感じられました。

このとき私は確信しました。「ああ、他の次元に逃がせばいいのだ」と。

まとめ：空間を征する者が手術を制す

ロボット手術は立体を活かせる手術です。
どこかアームを逃すことができないかを考えることで、アームの配置も干渉も劇的に改善します。

次の症例からぜひ、「他の次元に逃がせ！！！」を意識してみてください。

「なんか今日はやりやすいな」そう感じたなら、あなたの脳はすでに3Dモードに切り替わっている証拠です。

更新情報はX（旧Twitter）でお知らせしています。手術のヒントを見逃したくない方は、ぜひフォローをどうぞ！

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問題

ロボット手術においてアームの干渉を防ぐために有効な考え方はどれか？

A. アームの長さを揃えることに集中する
B. カメラから見て左右対称になるよう配置する
C. アームをどこかに逃がせないか考える
D. すべてのアームをできるだけカメラの近くに配置する

解答：C
解説：干渉を防ぐには、アームをカメラ近くに密集させるとスペースが狭くなり、干渉リスクが高まるためDは誤り。左右対称や長さの統一は一因にはなり得るが、立体構造を考慮するCが最も本質的な対策となる。

ロボット手術のとき、アーム同士がガチャガチャとぶつかって「あぁっ！やりにくい！」と感じたことはありませんか？

ロボットアームは便利な反面、正しく使わないと自分で自分の首を絞める結果になりかねません。でも大丈夫、コツはあります。しかもたった一つの考え方に集約されるのです。

前回は、一旦3rdアームを離すことで、大きな球（ワーキングスペース）ができて干渉を防げると言う原理の話を行いました。

この記事でわかること

• 3rdアームの本当の役割
• アーム干渉を防ぐ配置のコツ
• 現場で役立つ“リストの向き”の考え方

各アームは「なんの手？」

まず覚えておいてほしいのは、ロボットアームには“役割分担”があるということです。

3rdアームは、まさに「助手の手」そのもの。
術野を大きく展開してスペースを確保するために使います。”大の展開”や”場を作る”と言いますね。

一方、1stと2ndアームは「執刀医の両手」。
実際に手術を進めていくためのアームになります。この2本で組織を微調整しながら、慎重に剥離を進めていくのです。

つまり、こういうことになります。

• 3rdアーム：展開の基盤をつくる
• 1st & 2ndアーム：その空間内で繊細に操作する

この役割をきちんと認識しておくだけで、動かし方がグンと変わってきます。

この記事で展開方法については詳細を書いています。⇩

https://sogogyne.online/jutyatenkai/

干渉の原因は“手の向き”にあり　

では実際の配置について。

アームがぶつかって困る、というとき、その多くはアームのリスト（手）の向きが原因です。

例えるなら、思いっきり内股にして動いているようなもの。そりゃあぶつかってしまいます。

理想的な配置はこうです：

手が向かい合うように配置する。つまり、1st・2ndアームを使いたい向きと相対するように、3rdアームのリストの向きと合わせて配置する

例えば以下の図を見てください。

以下の3点を把持したいと思います。

この時の配置は以下のようになります。

まず、3rdアームがなるべく外側に行くように配置します。つまり内側に手を向けます。（前回の記事参照）

そしてその後の、1stと2ndの手が向かい合うようにします。

イメージは、3rdアームが空間を押し広げてくれて、1st・2ndアームがその中で繊細な作業をする“舞台”を与えてくれている感じです。

失敗例

これが持つところは同じで反対向きにするとどうでしょうか

まず、カメラに近くなるように3rdアームを手首が外側になるように配置します。

そして1st.2ndアームも手が外側に向くように配置。

アームの位置を見てください。だいぶ窮屈になっていますよね。

もはやカメラ当たってます。

手を外側に向けると干渉しやすいのです。

ある日のオペ：3rdアームが空気を変えた

ある症例、巨大子宮のRASHで行っていたときのことです。

助手が腟パイプで良いテンションを取ってくれていたものの、1stアームでどうしても届かない、角度が取れないという場面がありました。

そこで私は、3rdアームで子宮を左奥に持ち上げて空間をしっかりと広げてみました。するとどうでしょう、処理したかった右上行枝が見事に露出。あとは1stアームでそっと滑り込ませるだけで処理完了。

「視野が変わると、手術が変わる」とはこのことかと実感しました。

まとめ：3rdアームで空間を操る者が勝つ

ロボット手術で最も重要なこと、それは“空間をどう作るか”。

そして、その空間を操るのが3rdアーム。展開の基礎を築き、1st・2ndアームがその空間で踊るように働く——これが美しい手術のかたちです。

アームがぶつかる？ 視野が狭い？

そんなときは、3rdアームの配置とリストの向きを見直してみましょう。

きっと新しい術野が見えてくるはずです。

アーム配置の極意：3rdアームは“助手の手”。そして基本は向かい合わせになるようにアームを配置

次回は、「それでもダメな時・・・」についてご紹介します。X（旧Twitter）で更新通知しているので、ぜひフォローをお願いします。

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問題

問題

ロボット手術において、アーム同士の干渉を避けるために重要な工夫はどれか？

A. 3rdアームは操作しないようにする
B. 1stアームと2ndアームを内向きに曲げる
C. 3rdアームと1st・2ndアームのリストの向きを向かい合わせに配置する
D. すべてのアームを同じ方向に向ける

解答

C

解説

3rdアームのリストの向きと1st・2ndアームのリストの向きを“向かい合わせ”にすることで、アームの動線が交差しにくくなり、干渉が防げます。全アームを同方向に向けるとむしろ干渉のリスクが高まります。

ロボット手術中、気づけばアーム同士が絡まり動きにくくなり、

「バチん！」

そんなアーム干渉によるヒヤリを経験したことはありませんか？　

原因の9割は3rdアームの位置にあります。

この記事では

• なぜ球体イメージで干渉を防げるのか
• カメラ中心からアームを遠ざける具体的ステップ

を解説します。読めば明日の症例で視野が一段と広がるはずです。

今回の話は他の開腹手術や経膣、腹腔鏡にも応用可能です。ぜひ見てみてください。

干渉原因は？？

なぜアーム同士が干渉するのか？

その理由として、以下の三つが考えられます

• 全体が見えにくい
• 触覚がない
• アームが太い

つまり、ロボットは近接視野で行うので、俯瞰した視野を取りにくく全体像が見えにくい。また、触覚もないのでぶつかっているという感覚が少ない。さらに、腹腔鏡の鉗子と比べてアームが太くぶつかりやすい。

核心はたったひとつ　3rdアームで巨大球を作ろう

これらを解消するための考え方をお教えしましょう！

カメラを中心に3rdアームまでの球を描き、その球をできるだけ大きく保つ

——これこそが干渉ゼロの秘訣です。

解説

円で考えていきます。本当は3次元で直感的に説明できるといいのですが、2次元が最も人間が認識しやすいと言われています。

（人間は3次元で情報を理解するのが苦手です。現代で最も優れた情報整理の方法は表形式（2次元）と言われているほどです）

カメラから3rdアームまでの距離を半径とした円

まず、アームがありますよね。

カメラから3rd

アームまでの距離を半径とした円をイメージしてみてください。

そこにアームが来ているイメージをしてください。こんな感じですね。

弓道の的をイメージしてください。3rdアームの位置を工夫し、この円をなるべく広くなるようにする（アームを中心から離す）ことで、干渉が起こりにくくなります。

この図で言うと円は青の部分になります。大きな円で干渉がないですよね。

干渉する時

仮に3rdアームを中心に近づけて、小さな円にしてみるとどうなるでしょうか。

アームが干渉します。

まとめ

今回はロボットアームの干渉の防ぎ方をかなり簡略して解説しました。

やることは、カメラを中心とし、3rdアームまでの距離を半径とした球をイメージして、その球がなるべく大きくなるように3rdアームを配置するだけです。

それでもうまくいかないこともありますよね。

なぜそうするといいのかの深掘り、そして、うまくやるTIPSについて続きで説明していきます。

ぜひXをフォローしてお待ちください！

問題

ロボット手術において、アームの干渉を防ぐために推奨される3rdアームの配置はどれか？

A. カメラのすぐ近くに3rdアームを配置することで繊細な操作を可能にする
B. 3rdアームを中心（カメラ）からできるだけ遠ざけて、大きな球をつくるように配置す
C. 3rdアームを内側に曲げ、アーム同士が接近するように配置する
D. 干渉を避けるため、3rdアームはなるべく使用しない

解答解説

B. 3rdアームを中心（カメラ）からできるだけ遠ざけて、大きな球をつくるように配置する

記事では、カメラを中心に「球」を描き、3rdアームがその球の外縁になるような大きな球体をイメージして配置することで、アーム同士の干渉を避けられると説明されている。逆にカメラ近くにアームを配置すると球が小さくなり、アームの動作範囲が狭まり干渉が起きやすくなる。

婦人科内視鏡学会のHPの審査指針と評価表を参照

合格点

初年度は合格点を中央で決める。66点満点。

ロボット操作

ロールインロールアウト

いつも通りで良い。
インスツゥルメント抜去時にカメラで追わなくて良い。
ポート抜去や針の抜去はカメラで追う。

ロボット操作

リストとしっかり曲げて使ってアームの干渉を防ぐ

組織は愛護的に

静止しているアームがカメラ操作によって視野外に出ることは構わないし、静止させているアームをわずかにテンションのために動かすのは良い。

ただし、見えていないアームを動かすのは基本やめた方が良い。視野外で見失うのもダメ。

縫合の針をもって視野外に移動したら明確な減点対象

カメラ操作

少し汚れても操作に問題なければ大丈夫。

中心に視野を持ってくる方が良いが、アーム干渉を防ぐためならずれてても良い。

エネルギーデバイスの過剰な放電は減点対象。

バイポーラーの先が汚れていても止血に支障がなければ減点とならない。

子宮動脈と尿管と基靭帯

子宮動脈

本幹同定はしなくて良い。

尿管

尿管走行の確認が必要。尿管の露出はしなくて良い。

基靭帯

膀胱をしっかりおろし、基靭帯背側（広間膜後葉側）の剥離を行うこと。

切断時は1㎝以上尿管から離れていること

結紮はいらない。

腟切開、回収、腟縫合

腟切開は何で切っても良い。

子宮回収の様子は動画におさめる。回収をカット編集しても良いがレポートに記載を。

縫合は結紮が必要。

腹膜縫合はどっちでも良い。腹膜縫合したらその分減点のリスクあり。

その他

マニュピレーターでも良いが穿孔したら減点。

癒着防止剤は採点対象外

卵巣の温存や切除に関しては理由をレポートにしっかり書くこと。

卵管の切除理由はレポートにいらない。

膀胱鏡は採点対象外　どちらでも良い。

RASH（ロボット支援下子宮単純全摘術）を始めてから１年間で約50例ほど執刀しました。

初めはアームの動かし方もわからないところから始めて、今はコンソール時間最速で39分で執刀できるところまでくることが出来ました。

この一年間がどのようなものだったのか、その体験談を、資格の枠の取り方やRASHがTLHと比べてどのように違うのか何を気を付けるべきなのかなどを含めて話していきたいと思います。

これから始めるぞという方はもちろん、すでに始めている方にも新しい知見が得られるような内容になっていますのでどうぞお見逃しなく。

初執刀のメンタル

初執刀は、CIN3の症例でした。閉経後でしたので、子宮は正常大～やや委縮気味ぐらい。

感想としては、

こんなの余裕だぜ！

ではなく、

慣れない！怖い！こんなんやってられるか！！！

でした。

というのも普段、TLH（腹腔鏡下子宮全摘術）ではエネルギーデバイスをメインで使っています。

エネルギーデバイスで最も良いところは、挟んで切れるところなんですよね。

圧倒的な安心感、挟んでから少し展開して後ろを確認することもできるし、挟んだところしか切れないといった安全システム。かなり安心して切開が出来ます。

今回、電気メスはほとんど使ったことない状態でのRASHの初執刀でした。

もちろん、原理や使い方、それにアニマルラボと準備はたくさん積んできましたが初めてのことってやっぱり緊張と不安で押しつぶされそうになりました。

自転車で初めて補助輪を外したようなそんな怖さと緊張感がありました。

初執刀の感想

実際はやってみた時のとしては

近い！

でした。

臓器がかなり手前にあるように感じましたね。

というのも、ロボット手術では３D視野で本当に目の前にあるような見え方になります。

手前にあるものは当然すごく強調されますし、奥にあるものは認識が甘くなります。

腹腔鏡での２D視野の場合は、手前にある卵管も、奥にある膀胱も大きさは変わりますが、良くも悪くも

”同じ視野内のモノ”

として扱うことが出来ましたが、

これが出来なくなったので、思ったより近く見えて、驚いたのを覚えています。

そのため、だいぶ恐る恐るアームを動かしていきました。

この時のメンタルとしては、アームが動くと動脈がとんでしまう。そんなぐらいの気持ちでやっていました。ビビりすぎですね。

終わってみて

終わってみて、コンソール（ロボットを動かすための操作台）から頭を挙げたときはかなりの達成感がありました。

子宮は閉経後のＣＩＮ３でしたので小さかったですが、達成感はものすごく大きかったです。

練習に付き合ってくれた企業の方や、見守ってくれた上司やプロクター（他病院からの招聘した指導資格を持った医師）、およびスタッフの方々に感謝の気持ちがわき出てきました。

あの安堵感と達成感と感謝が混じった体験はなかなかないと思います。

この初期のの気持ちは忘れずにやっていきたいですね。

ここまで体験記といった感じでした。

次からは実際に、ＲＡＳＨとＴＬＨでどう違うのか、本気で考察していきたいと思います。

お楽しみに！

RASH（ロボット支援下子宮単純全摘術）を始めてから１年間で約50例ほど執刀しました。

初めはアームの動かし方もわからないところから、今はコンソール時間最速で39分で執刀できるところまでくることが出来ました。

この一年間がどのようなものだったのか、その体験談を、資格の枠の取り方やRASHがTLHと比べてどのように違うのか何を気を付けるべきなのかなどを含めて話していきたいと思います。

これから始めるぞという方はもちろん、すでに始めている方にも新しい知見が得られるような内容になっていますのでどうぞお見逃しなく。

執刀資格と資格枠の取り方

1例目を始めるまでは結構大変です。

腹腔鏡みたいに特に資格なしでできるわけではなく、ロボット支援下手術をするにはちゃんと執刀資格を得た上で執刀をする必要があります。（オペ室や看護師さんとの調整も結構大変ですがそれは割愛します。）

この執刀資格を取るのがかなり大変です。簡単に列挙すると

MRさん（営業）との練習を何回か　→　見学　→　資格を取りに東京へ　

期間で言うと始まってから数カ月かかります。費用も22万ほどかかりなかなかハードルが高いです。

さらに、資格を取る枠の確保が難しいです。何ならここで一番つまづくかもしれません。

私は、運よくロボット手術立ち上げチームの二番手として入ることが出来たので。立ち上げから3カ月ほどで資格を取ることが出来ました。

いまはロボット手術の流れが来ているので、執刀資格を取る枠は1000人単位の待ちがあるとの噂を聞いたことがあります。すごいですね。

ここで枠を取る秘訣を3つ

①MRが優秀であること
②信頼関係がある程度できていること
②MRさんに情熱を伝えられていること

実は資格を取るための枠を取るのはMRさんです。

そのため、資格を取るためにはMRさんがどれだけ本腰を入れて枠を確保してくれるのかそれにかかっています。枠が空いた瞬間に全国のMRさんの枠の取り合いになります。

本腰を入れてMRさんに競争してもらう必要があるわけです。

ではそのMRさんが力を本気を出してくれるのはどのような時でしょうか。

MRさんが本腰を入れるには、もちろん営利企業ですのでMRさんに利益がある（症例が十分ある）ということは大きなウェイトを占めます。

もう一つ大きなfactorとして”推しになってもらう”ということがあると思います。

どの様なビジョンで手術に取り組んでおり、どのような今後の大きな展望があるのかを明確に伝える必要があるわけです。MRさんも人間です。頑張る気がある人を応援したくなるのも当然ですよね。

少なくとも、MRさんをないがしろにしていると枠はなかなか確保できないと思います。

なんなら今は、やりたい医者が多いのでMRさんのほうが立場が上であると考えたほうがよいかもしれません。

始めるには、MRさんと二人三脚で行います。そのイメージが大切です。

脅されまくる初執刀までの練習

執刀の枠が決まれば、次にMRさんとの練習が始まります。

正直、かなり脅されますｗ　足ガクブルです。

特に事故症例、死亡症例について毎回教え込まれます。

ここでメンタルやられそうになりました。

この動きをすると危ない、この動きで動脈がとんだ。など聞くだけで足が震えるような内容を教え込まれます。

やめてくれと正直思っていましたが、今となれば必要だったと思います。

MRさん教えるのが下手かというとそうではなく、むしろ優秀な方が多く、教えるのも上手です。

途中で担当のMRさんが変わりましたが、それぞれ内容は異なるもの、教え方はとても分かりやすかったです。

かなりプレッシャーをかけられながらも、二人三脚で一歩一歩ステップバイステップで着実に上達できるようにプログラムが組み込まれています

優秀なに人は、何が大切かわかっています。

それは、事故を起こさないこと。

死亡例や損傷例をめちゃめちゃ教え込まれましたが、これってあれと同じですよね。

自動車教習所

教習所ってめちゃめちゃ事故の場面を教え込まれませんか？

ボールが転がってきたら子供！

この意識を刷り込まれますよね。

でも、現実世界で子供が出てくるのって年に一度あるかないかではないでしょうか。

動脈を飛ばすのなんでめったにない。けど大切。

MRさんの脅しも必要な脅しだったというわけですね。

まとめ

執刀資格取得のプロセス

1. MR（医療機器営業担当者）との練習: 手術に必要な技術と知識を習得するために、MRと何回か練習を重ねる必要があります。
2. 見学: 実際の手術を見学し、手術の流れや必要な技術を学びます。
3. 資格取得のための東京への旅行: 資格を取得するためには、東京にある特定の施設や機関で必要な試験や講習を受ける必要があります。この過程には数ヶ月かかり、費用は約22万円となります。

資格取得の難しさ

• 資格取得枠の確保: 資格を取るための枠を確保することが一番の難関であり、全国のMR間で競争が発生します。現在、ロボット手術の需要が高まっているため、資格を取得する枠には1000人単位の待ちがあるとのことです。

枠を取るための秘訣

1. MRが優秀であること: 枠を確保するためには、MRが積極的に動いてくれることが必要です。
2. 信頼関係の構築: MRとの信頼関係がある程度築かれていることが重要です。
3. 情熱の伝達: 自身のビジョンや手術に対する熱意をMRに伝えることで、MRが枠を確保するために本気で動いてくれるようになります。

初執刀までの練習

• プレッシャーのかかる練習: MRとの練習は、事故症例や死亡症例に関する知識を重点的に学ぶため、非常にプレッシャーがかかります。しかし、これらの練習は事故を避けるために非常に重要です。

結論

ロボット支援下手術の執刀資格を取得する過程は、MRとの練習、資格取得のための出張と費用、そして資格取得枠の確保という複雑なプロセスが必要。MRとの良好な関係構築と情熱の伝達が成功の鍵であり、事故を避けるための徹底した練習が必要です。