カテゴリー: 用語集・解剖

「ザクロが最後まで残ったなぁ」

婦人科でザクロと言えば、フルーツではなく仙骨子宮靭帯。

術中ザクロはどれだけ処理しても残りやすい靱帯ですよね。

このザクロの本当の姿を知っていますか？

ザクロの本当の姿を知ることで処理が楽になります。

今回は”幻のザクロ”の正体と、その処理について説明していきます。

仙骨子宮靭帯の臨床的解剖と幻のザクロ”

仙骨子宮靭帯の略語、”ザクロ”は、ラテン語で仙骨を表す ‘sacrale’ から来ています。

産婦人科医であれば、この略語ザクロに多少なじみがあると思います。

しかし、”ザクロ”の具体的な解剖は、実はそれほど一般的には認識されていません。

意外なことに、仙骨子宮靭帯の存在については否定する意見も存在します。

例えば、消化器外科の専門医とダグラス窩の処理について話すとき、仙骨子宮靭帯の取り扱いについて話題が合わないことがあります。

「仙骨子宮靭帯の処理はどうしていますか？」

「何もしていませんよ。そもそも仙骨子宮靭帯ってあります？」

・・・

驚きですよね？

実は、消化器外科領域から見ると、臨床的には仙骨子宮靭帯は存在しない。つまり”幻”なのです。

その理由は、このザクロ（仙骨子宮靭帯）の本質が「ほぼ腹膜の集合」であるからです。

具体的には、仙骨子宮靭帯は腹膜が肥厚した繊維組織が子宮頸管に付着している部分を指します。

このため、直腸領域に至ると、仙骨子宮靭帯は広がっていきただの腹膜になり、存在しない、すなわち「幻」となるのです。

言い換えれば、仙骨子宮靭帯の本当の姿は「腹膜のたわみ」と言っても良いでしょう。

臨床的な仙骨神経子宮靱帯は裏打ちする幅広い硬いコラーゲン組織が収束したところといえます。

参考文献：Quantitative Analysis of Uterosacral Ligament Origin and Insertion Points by Magnetic Resonance Imaging

仙骨子宮靭帯の具体的な処理について

仙骨子宮靭帯＝腹膜の集合体ということがわかれば、処理は簡単です。

基本的には腹膜を切っているぐらいの気持ちで切っても出血はしません。

ザクロの位置ですが、子宮を前屈させ、左右にやや傾けることでかなりわかりやすくなります。（詳しくは前回参照）

電気メスの凝固で切っても問題ないですが、奥（外側）に行くと子宮静脈上行枝があるため注意してください。

血管から逃がすため、切開しやすくするため、マニュピレーターは前屈にして押し込みながら切開していきます。

私自身の手順としては、目印のため、切開時の出血を抑えるためバイポーラで凝固したのち切開をしています。

画像の部位は人によっては高めと思われるかもしれませんが、これは膣縫合の時に縫いやすいようにあえて高めで切開しています。

内膜症の場合は、直腸が吊り上がっていることもあるため注意して切開しましょう。直腸損傷のリスクが高い症例では、やや子宮体部より切開を入れて腹膜ごと仙骨子宮靭帯をずりおろせると安全に切開を行うことが出来ます。

まとめ問題と解説

問題1：仙骨子宮靭帯は何の集合体でしょうか？

A. 筋組織
B. 神経組織
C. 腹膜
D. 骨組織

答え：C. 腹膜

解説：仙骨子宮靭帯は腹膜が肥厚して子宮頸管に付着している部分と説明されています。したがって、これは腹膜の集合体として認識されています。

問題2：仙骨子宮靭帯の取り扱い時、出血を防ぐために著者が採用している手順は何ですか？

A. レーザーを用いて切開する
B. バイポーラで凝固させた後、切開する
C. 切開せずに靭帯をそのままにする
D. 切開前に麻酔を使用する

答え：B. バイポーラで凝固させた後、切開する

解説：著者は、仙骨子宮靭帯の切開時に出血を抑えるため、まずバイポーラで凝固させ、その後で切開を行っています。

初めてこの前方アプローチ型の交差部同定を見た先生に

”魔法みたいにいつの間にか出ていた”

と言われたことがあります。前方アプローチを極めれば、”魔法みたいに”局所的”に交差部を同定することが可能となります。

今回はその”コツ”についてわかりやすく言語化して説明していきたいと思います。

ここが山場となります。一つ一つ言語化していくので手ぶらで楽しんでいってください。

前回の軽い復習

前回は、前方アプローチでの尿管同定には三つの方法があるという話をしました

①交差部を同定する方法（前方アプローチ型）と、②子宮動脈から追っていく方法（子宮動脈アプローチ型）と、③尿管を側方から追っていく方法（側方アプローチ型）の三つがありましたね。

では①前方アプローチ型の尿管同定について、深堀していきましょう！

発生学からの説明とコツ

直接、交差部が同定できるとい言われても不思議な感じがしますよね。

これは以下をわかっていると腑に落ちるかもしれません。

子宮はミュラー菅由来、泌尿器系は中胚葉由来。
違う由来のもの同士は基本的に隙間が存在する。

発生が違うものは、基本的にすき間が存在します。

川と道路と考えてもいいかもしれません。つまり、違うタイミングでできたものは基本的に交わることはなく、間にすき間が存在し簡単に剥離することが出来ます。（本当に近いものは癒合筋膜など、つながるものもありますが基本は分かれると考えてください）

一塊に考えよう

子宮系の組織、尿管系の組織などと考えるときに、一つのパッキングされた組織と考えると把握しやすいです。

突然ですが、東京都と大阪府の場所を外国人に説明するときはどうしますか？

こう言うとわかりやすいと思いませんか？

”西日本”と”東日本”に分かれて、東の大きな都市が東京で、西の大きな都市が大阪。

人間、まずは大きな解像度の粗い枠組みでとらえたほうが物事を把握しすいです。同様に附属器の組織、子宮の組織、尿管系の組織、外腸骨系の組織と荒い解像度で考えていくと解剖を理解しやすいわけです。

尿管と子宮動脈で考えると、

子宮系のパッキングされたブロックの一番頭側、腹側（上縁ともいう）に存在するのが子宮動脈

尿管系のパッキングされたブロックのど真ん中に存在するのが尿管

大きなブロックで考えるとメリットとしては、それぞれの間にはすき間や疎な結合織が存在するため、そのすき間を開けていくと出血なく組織を同定することが可能となり安全に素早く手術を行うことが出来る点です。

実際の手順としては

①以下のような展開を目指し、脂肪を骨盤側、そして奥につけるように広間膜後葉に沿って剥離する

②子宮組織と骨盤の組織と、尿管の組織が大まかに把握する。

③子宮の組織と尿管組織の間に入ればよいわけです。

ブロックの具体的な把握方法　脂肪は・・・？

ブロックという概念のの大切さは理解できたと思いますが、そのブロックはをどのように把握するのでしょうか？

ここでも脂肪の話が出てきます。脂肪は脈管についているという話を以前しました（こちら参照）。

そのため、子宮動静脈や尿管にも、組織に沿って脂肪がついています。よくよく脂肪を見ると、膨らみ方や血管走行を基準に、基靭帯の脂肪、尿管の脂肪、内腸骨の脂肪、外腸骨の脂肪と判別することが出来ます。

その脂肪を基準にパッキングを見分けることですき間を把握することができ、その結果、出血もなく尿管子宮動脈の交差部を同定することが出来るというわけです。

結局、どの方法がよいの？

いま実際の手術で行っている順番はこのようになります。

1. 前方アプローチ型で直接交差部を同定しに行く。
2. 癒着等で難しければ子宮動脈アプローチ型で子宮頚部より血管をたどっていく。
3. 癒着が強固で難しければ側方アプローチ型で外側を広げる。
4. さらに難しければ、骨盤漏斗靭帯の横まで腹膜切開する。

基本的にTLHは良性疾患に対する術式のため、広範囲の組織を取る必要はないという考えのもとこのような順番で考えています。

そのため、腹膜の展開がより少なく尿管が同定できる方法から試していき尿管の同定を行っています。

そのため直接見つける方法を優先とし、その次は子宮動脈を追っていき、最後は結局外側に広げていく形となります。

側方アプローチは円靭帯下の腹膜を大きく開けて、骨盤漏斗靭帯近くで尿管を見つけますが、これはかなり大きな腹膜の切開とになり悪性腫瘍の手術であればよいかもしれませんが、良性腫瘍の手術で大きく展開することはデメリットしかないように感じています。

側方アプローチの大きなメリット

これだけは言っておきたいのですが、前方アプローチに対して、側方アプローチが悪いわけではないです。

腹膜を大きく展開することでどれほど悪影響があるというエビデンスはありませんし、ここで前方アプローチの情報は前方アプローチTLHをやっている人のポジショントークと考えてもらったほうがバランスが取れると思います。

個人的に現在、側方アプローチの施設のほうが多い理由として以下のメリットが大きのではないかと考察しています。

①ダイヤモンド型は執刀医の右手の位置の関係で前方よりも側方アプローチを行いやすい。
②若手の指導の時に、尿管を先に同定する手順はわかりやすく安全なためやらせやすい。

またそれぞれのアプローチのメリットデメリットはまとめようとは思っているのでその時に説明していきますね。

今日からできること

剥離範囲をなるべく少なく手術を行う。

まとめ　と　練習問題

前方アプローチの前方アプローチ型の尿管同定手術について解説しました。尿管と子宮の発生学的な位置関係や、組織のパッキングの概念を理解することが役立ちます。手術においては、脂肪を基準にパッキングを見分け、すき間を把握して尿管同定を行います。手順としては、前方アプローチ型で直接交差部を同定し、癒着等で難しい場合は子宮動脈アプローチ型や側方アプローチ型を行います。発生学や組織のパッキングの概念を理解し、脂肪を見分ける技術を身につけることが重要です。

次回は前方アプローチの視野における尿管と子宮動脈の位置関係についてわかりやすく説明していきます。お楽しみに。

練習問題

前方アプローチ型の尿管同定手術において、以下のうち誤っているものはどれか。

• a) 尿管と子宮動脈の交差部を同定することで、手術中に尿管を損傷するリスクを軽減することができる。
• b) 尿管と子宮の発生学的な位置関係や組織のパッキングの概念を理解することは、手術をスムーズに進めるために重要である。
• c) 脂肪を見分ける技術は、側方アプローチ型では行われない。
• d) TLHは子宮全摘術の中でも広範囲の組織を取る必要があるため、腹膜の展開が重要である。

回答：c.d

解説：前方アプローチ型の尿管同定手術において、脂肪を見分ける技術は非常に重要であり、側方アプローチ型でも利用できます。脂肪を見分けることで、尿管の脂肪を同定できるため、尿管自体の同定も容易となり、手術中に出血を最小限に抑えることができます。

尿管と子宮動脈の交差部を同定することで、手術中に尿管を損傷するリスクを軽減することができるというのは正しいです。また、尿管と子宮の発生学的な位置関係や組織のパッキングの概念を理解することは、手術をスムーズに進めるために重要です。

TLHにおいては、基本的に広範囲の組織を取る必要がないため最小限の腹膜の展開を心がけることが大切です。

前回は尿管同定が難しく感じる理由を説明しました。

コツを理解できれば”魔法みたい”に尿管を素早く同定することが出来ます。

今回は最もつまづきやすい、前方アプローチでの尿管の同定の仕方についてわかりやすく言語化していきます。

すべてを網羅する3つの方法

前方アプローチにおける尿管の見つけ方は大きく三つあります。他のアプローチを普段行っている方にとって理解しやすい順番に並べるとこうなります。

・側方アプローチ型

・子宮動脈アプローチ型

・前方アプローチ型

この三つになります。（名前は勝手につけています）

側方アプローチ型

まず側方アプローチ型ですがこれは、広間膜腔の”外側”を開けて、頭側側で見つける方法です。側方アプローチに近しい考え方ですね。

側方アプローチと同じく、外腸骨を目安に外側を展開し尿管を動脈の交差部より頭側で見つけます。尿管を追っていき、子宮動脈を同定します。

”側方アプローチ”とは違うのは骨盤漏斗靭帯まで腹膜を開けなくて済むという点です。（”側方アプローチ”と前方アプローチでの尿管同定の方法としての”側方アプローチ型”で区別しています）

子宮動脈アプローチ型

次に子宮動脈アプローチ型ですが、その名の通り、子宮動脈を追っていく方法になります。

広間膜腔の”奥の基靭帯”に注目します。そして子宮頸管や基靭帯から子宮動脈を見つけて外側に追っていき、交差部あたりで尿管を見つけるわけです。

側方アプローチ型と比べて展開する範囲を増やさずに尿管を見つけるメリットがありますが、血管を剥いていく必要があるため出血のリスクがありやや慣れが必要です。

前方アプローチ型

これこそ前方アプローチの真骨頂ですね。なんと直接交差部を同定する方法となります。尿管と子宮動脈をほぼ同時に同定できる方法となります。

そんなこと可能なの？

ってなりますよね。少し慣れないと難しいのですが、わかりやすくかみ砕いていくので安心してください。身に着けるとかなり強力です。

手順としては、広間膜腔をこれまでの記事通りに後葉に沿って脂肪を外側につけるように、展開していきます。そして、基靭帯を一塊と考え外側に追っていくと、骨盤や尿管系の組織とぶつかるところで、後葉側に疎な結合式ありここを開けると交差部つまり尿管が見えてきます。

先ほどこの図で説明すると。青丸のすき間の部分です。

近景にしてメリーランドで持ち上げるとこのような視野になります。青の部分を広げると交差部となります。

広げた後はこのような視野になります。交差部が直接交差部を同定することが出来ました。

当院に来られ、この方法を始めてみた先生に

”魔法みたいに知らない間に交差部が出ていた”

と言われたことがあります。それぐらい慣れると魔法みたいにさっと交差部を同定し、ＴＬＨで最も大切といわれる、尿管と子宮動脈を同定を終わらせることが出来ます。

長くなってきたので、さらに詳しい説明はまた次回。

今日からできること

尿管を同定するためにどこから見つけるかを意識する。腹側の尿管？子宮側の子宮動脈？交差部？

まとめ問題

前方アプローチでの尿管の同定方法について、以下の選択肢のうち、正しいものを選んでください。

1. 側方アプローチ型では、広間膜腔の内側を開けて尿管を見つける。
2. 子宮動脈アプローチ型では、基靭帯を一塊と考えて内側に追っていく。
3. 前方アプローチ型では、直接交差部を同定する方法で、尿管と子宮動脈をほぼ同時に同定できる。
4. 子宮動脈アプローチ型では、尿管を見つけるために剥離範囲を増やす必要がある。

正解：3. 前方アプローチ型では、直接交差部を同定する方法で、尿管と子宮動脈をほぼ同時に同定できる。

解説： 前方アプローチでの尿管同定には、側方アプローチ型、子宮動脈アプローチ型、前方アプローチ型の3つの方法があります。

1. 側方アプローチ型は、広間膜腔の外側を開けて、頭側側で尿管を見つける方法です。
2. 子宮動脈アプローチ型は、子宮動脈を追っていく方法で、広間膜腔の奥の基靭帯に注目し、子宮動脈を外側に追っていき、交差部あたりで尿管を見つけます。
3. 前方アプローチ型は、直接交差部を同定する方法で、尿管と子宮動脈をほぼ同時に同定できる。広間膜腔を後葉に沿って展開し、基靭帯を一塊と考えて外側に追っていくと、後葉側に疎な結合式があり、ここを開けると交差部が見えてくる。
4. 子宮動脈アプローチ型では、尿管を見つけるための剥離範囲を増やさずに尿管を見つけることができるが、血管を剥がしていく必要があるため、出血のリスクがあり、慣れが必要です。

次回は前方アプローチ型での尿管を見つけるコツについて説明します。お楽しみに。